内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷28

内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷28

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 28 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 患者男性，60 岁，发热、咳嗽 2 个月，咯血 l 周， 伴乏力、关节痛，体重下降 10kg。既往咽鼓管炎 8 年，听力有所下降，经常发作眼结膜炎。查体： BP140／90mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰 音。辅助检查示贫血，红细胞沉降率快，血清 c— ANCA(+)，PR(+++)，抗 GBM 抗体(一)。【score:6 分】 (1).最可能的诊断为【score:2 分】 【A】韦格纳肉芽肿 【此项为本题正确答案】 【B】变应性肉芽肿性血管炎 【C】显微镜下多动脉炎 【D】原发性冷球蛋白血症性血管炎 【E】皮肤白细胞碎裂性血管炎 本题思路：病人老年男性，发热、咳嗽、咯血，伴体 重下降，血清 c 一 ANCA(+)，PR(+++)，病史和辅助 检查都支持韦格纳肉芽肿，尤其该病人还有其他器官 受累的病史，如咽鼓管炎和结膜炎，这是和显微镜下 多动脉炎的不同点。 (2).如果肾穿病理示光镜下 26 个肾小球，肾小球毛 细血管严重破坏，其中 1 个节段性纤维素样坏死，3 个细胞性新月体，7 个细胞纤维性新月体，7 个纤维 性新月体，3 个小细胞性新月体，4 个肾小球系膜细 胞和基质轻度增生，肾小管萎缩，间质弥漫水肿；免 疫荧光示 IgG(一)，IgA(一)，IgM(++)，C 3 (一)，C 1q (一)，Alb(一)，确诊为【score:2 分】 【A】急进性肾小球肾炎Ⅰ型 【B】急进性肾小球肾炎Ⅱ型 【C】急进性肾小球肾炎Ⅲ型 【此项为本题正确 答案】 【D】急进性肾小球肾炎Ⅳ型 【E】急进性肾小球肾炎Ⅴ型 本题思路：寡免疫复合物的新月体肾炎，血清 c— ANCA(+)，PR(+++)，抗 GBM 抗体(一)，临床和病理都 支持急进性肾小球。肾炎Ⅲ型。 (3).如果该病人 Cr566μmol／L，24 小时尿量 300～ 500ml，咯血内科治疗无效，不应该给予哪项治疗 【score:2 分】 【A】甲强龙冲击 【B】CTX 冲击 【C】血浆置换 【D】抗生素治疗 【此项为本题正确答案】 【E】血液透析 本题思路：急进性肾小球肾炎Ⅲ型，伴咯血，除新月 体肾炎的治疗外，要给予血浆置换，尿少要透析。 二、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 1.男，68 岁。发热、关节痛、乏力、恶心 10 天，查 尿蛋白(++)，RN210 个／HP，WBC5～6 个／HP；血肌 酐 360μmol／L，pANCA(+)，胸片双下肺纹理增多。 最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】韦格纳肉芽肿 【B】过敏性紫癜 【C】狼疮性肾炎 【D】显微镜下多血管炎 【此项为本题正确答 案】 【E】肺出血肾炎综合征 本题思路：老年男性，除。肾损害表现蛋白尿、血尿 急性肾衰竭外，还有肾外表现，p—AN—CA(+)强烈提 示为显微镜下型多血管炎；韦格纳肉芽肿为 c— ANCA(+)。 2.男性患者，52 岁。发热、咳嗽半年余，蛋白尿、 镜下血尿 2 个月，消瘦、乏力，辅助检查示贫血、红 细胞沉降率快，CRP(+)，血清 AN—CA(+) 【score:2 分】 【A】骨髓瘤肾病 【B】淀粉样变性 【C】原发性小血管炎肾损害 【此项为本题正确 答案】 【D】Coodpasture 综合征 【E】狼疮性肾炎 本题思路：老年男性，有肾外表现：肺损害、发热， 贫血及肾损害，尤其是血清 ANCA(+)，高度怀疑原发 性小血管炎肾损害。 3.男性患者，28 岁，发热、咳嗽 20 余天，轻微咯 血，尿少 【score:2 分】 【A】骨髓瘤肾病 【B】淀粉样变性 【C】原发性小血管炎肾损害 【D】Goodpasture 综合征 【此项为本题正确答 案】 【E】狼疮性肾炎 本题思路：青年男性，有肺出血及肾损害，应注意 Goodpasture 综合征可能。 4.男性，24 岁。间断咳嗽、咳痰带血 1 个月，乏 力、纳差伴尿少、浮肿 1 周。化验尿蛋白(+++)，尿 沉渣红细胞 8～10 个／HP，血红蛋白 80g／L，血肌 酐及尿素氮均升高，抗肾小球基底膜抗体(+)，ANCA 阴性。其肾活检最可能的免疫病理所见是 【score:2 分】 【A】IgG 和 C 3 呈线条状沉积于毛细血管 壁 【此项为本题正确答案】 【B】IgG 和 C 3 呈细颗粒状沿毛细血管壁沉积 【C】IgG 和 C 3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血 管壁 【D】无或仅微量免疫复合物 【E】IgG、IgA、IgM、C 3 、C 1q 呈多部位沉积 本题思路：该例临床诊断 Goodpasture 综合征，IgG 和 C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁，是 Goodpasture 综合征免疫病理的特征。 5.男性，61 岁，乏力 2 个月，咳嗽、咯血半个月， 恶心 1 周，化验尿：Pro(++)，RBC5～8 个／HP， Hb95g／L，血肌酐 380μmol／L，C—ANCA(+)。胸片 示双中肺多发，大小不一呈棉花团状的致密阴影，肾 穿刺：节段坏死性肾炎，70％肾小球细胞新月体形 成。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】Goodpasture 综合征 【B】韦格纳肉芽肿 【此项为本题正确答案】 【C】结节性多动脉炎 【D】过敏性肉芽肿性血管炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路：老年男性，有咯血、肾炎进行性肾功能衰 竭，应考虑原发性小血管炎肾损害，本病按照受累血 管大小及有无肉芽肿分类，C—ANCA(+)多见于韦格纳 肉芽肿，是显微型多动脉炎的一个亚型；肾小球损害 为节段坏死性肾炎，符合此病的特点。 6.男性，24 岁，间断肉眼血尿 1 个月，尿少浮肿半 月，咯血 2 天，化验：尿 Pro(+)。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】Coodpasture 综合征 【此项为本题正确答 案】 【B】韦格纳肉芽肿 【C】结节性多动脉炎 【D】过敏性肉芽肿性血管炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：4，score:16 分) 患儿，男性，10 岁，浮肿、尿少、肉眼血尿 3 天，3 周前开始反复发作双下肢出血性皮疹，对称性分布， 伴关节肿痛。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【B】急性肾小球肾炎 【C】过敏性紫癜肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】乙肝病毒相关性肾炎 【E】IgA 肾病 本题思路：青少年男性，有肾脏、皮肤、关节三个系 统损害的表现，双下肢对称性皮肤出血性皮疹提示紫 癜，综合考虑为过敏性紫癜。 (2).为明确病因，首选检查【score:2 分】 【A】肾脏 B 超 【B】血清抗链“O” 【C】肾功能 【D】肾穿刺活检 【此项为本题正确答案】 【E】血清 C 3 本题思路：明确病因首选肾活检病理检查，结合临床 表现可定为过敏性紫癜、紫癜性肾炎。 患者男．50 岁，因“双下肢皮疹、腹痛、关节痛 1 周，浮肿 3 天”入院。查体：BP160／90mmHg，肾脏 病理示：免疫荧光 IgG(一)，1gA(+++)，IgM(++)， 3 (一)，C 1q (一)，Alb(一)，在系膜区呈团块状和颗 粒样沉积；光镜下可见 22 个肾小球，2 个细胞性新 月体，2 个球性硬化，其余系膜细胞和系膜基质轻度 弥漫增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾间质多灶状单 核和淋巴细胞浸润。【score:4 分】 (1).诊断考虑何种病【score:2 分】 【A】IgA 肾病 【B】过敏性紫癜性肾炎 【此项为本题正确答 案】 【C】冷球蛋白血症 【D】韦格纳肉芽肿 【E】白细胞碎裂性血管炎 本题思路：结合病史和肾脏病理结果，诊断为过敏性 紫癜性肾炎。通过病史可以和 IgA 肾病相鉴别。 (2).如果尿常规示 Pr(+++)，RBC20～25／HP，24 小 时尿蛋白定量 2．58g，应给予哪些治疗【score:2 分】 【A】口服激素 【B】口服激素+CTX 【C】口服激素+CTX+ACEI 【此项为本题正确答 案】 【D】激素冲击治疗 【E】CTX 冲击治疗 本题思路：紫癜性肾炎治疗原则类似 IgA 肾病，一般 需要加用细胞毒药物，降压目标与慢性肾炎相同。 男性，32 岁，既往健康，2 周前始咳嗽、咳痰，继之 咯血，乏力，近 4 天水肿、尿量减少，24 小时不足 400ml，入院后查 Hb90g／L，Scr548μmol／L。 【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【B】原发性小血管炎肾损害 【C】Goodpasture 综合征 【此项为本题正确答 案】 【D】肾前性急性肾衰竭 【E】肾后性急性肾衰竭 本题思路：患者青年男性，起病急，有肺出血、水 肿、尿少等表现，肾功能明显受损，考虑肺出血一肾 炎综合征可能性大。 (2).为明确病因诊断，检查首选【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【B】肾图 【C】肾脏 B 超 【D】抗 GBM 抗体 【此项为本题正确答案】 【E】肌酐清除率 本题思路：为明确病因诊断，检查首选抗 GBM 抗体， 若为阳性则支持诊断。 患者男，24 岁，“反复发作肉眼血尿 1 个月，尿少 浮肿半个月，咯血 2 天”入院。查体：BF160／ 90mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。双下肢 浮肿。辅助检查：尿常规示 Pr(++)，RBC20～25／ HP，血常规示中度贫血，抗 GBM 抗体(+)， ANCA(一)。【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【B】Goodpasture 病 【此项为本题正确答案】 【C】韦格纳肉芽肿 【D】变应性肉芽肿性血管炎 【E】原发性冷球蛋白血症性血管炎 本题思路：肺出血肾炎综合征的病人，抗 GBM 抗体 (+)，ANCA(一)，确诊为 Goodpasture 病。 (2).如果肾脏病理示：免疫荧光 IgG(++)， IgA(一)，IgM(+)，C 3 (++)，C 1q (一)，Alb(一)， IgG 和 C 3 呈光滑线条沿肾小球毛细血管壁分布，光 镜示新月体肾炎，确定诊断为【score:2 分】 【A】急进性肾小球肾炎Ⅰ型 【此项为本题正确 答案】 【B】急进性肾小球肾炎Ⅱ型 【C】急进性肾小球肾炎Ⅲ型 【D】急进性肾小球肾炎Ⅳ型 【E】急进性肾小球肾炎Ⅴ型 本题思路：IgG 和 C 3 呈光滑线条样沿肾小球毛细血 管壁分布是Ⅰ型急进性肾小球。肾炎的特异性病理表 现，再加上新月体肾炎，确定诊断为急进性肾小球肾 炎工型。 四、 A1 型题(总题数：11，score:22 分) 7.ANcA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性小血管炎，肾活 检为新月体性肾炎，应首先采用 【score:2 分】 【A】甲基强的松龙冲击疗法 【此项为本题正确 答案】 【B】口服激素 【C】细胞毒药物 【D】血浆置换 【E】支持疗法 本题思路：新月体肾炎，ANCA(+)者为急进性肾炎三 型或微量免疫球蛋白沉积型，应予强化免疫抑制治 疗：即先给甲基强的松龙冲击治疗后，继以强的松 (口服)和／或环磷酰胺治疗(口服或注射)。 8.ANCA 阳性小血管炎，临床出现大咯血，可首先采 用 【score:2 分】 【A】甲基强的松龙冲击疗法 【B】口服激素 【C】细胞毒药物 【D】血浆置换 【此项为本题正确答案】 【E】支持疗法 本题思路：血浆置换清除循环中的抗体更有利于咯血 的治疗。 9.过敏性紫癜肾炎属于哪型免疫反应 【score:2 分】 【A】Ⅰ型 【B】Ⅱ型 【C】Ⅲ型 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅳ型 【E】Ⅴ型 本题思路：过敏性肾炎是免疫复合物致病，属Ⅲ型变 态反应。 10.有关过敏性紫癜肾炎的治疗，下列哪种说法不正 确 【score:2 分】 【A】停用一切可疑的过敏药物及食物避免接触可 疑过敏原 【B】有过敏症状者，可予抗过敏治疗 【C】即使肾脏病变轻微，也需予糖皮质激素联合 细胞毒药物治疗 【此项为本题正确答案】 【D】达到新月体肾炎诊断标准者，予强化免疫抑 制疗法 【E】终末期肾衰者可予透析及肾移植治疗 本题思路：出现活动性肾脏病变如蛋白尿显著增加和 ／或肾功能损害急性进展时考虑激素联合细胞毒药物 类特殊治疗，并且一般建议先做肾活检。 11.关于 Go(3dpasture 综合征，哪个不正确 【score:2 分】 【A】有肺出血 【B】有肾小球肾炎 【C】抗肾小球基底膜抗体阳性 【D】肾脏受累均表现为新月体性肾炎，因此预后 差 【此项为本题正确答案】 【E】抗肾小球基底膜抗体和 ANCA 可同时阳性 本题思路：Goodpasture 综合征肾病理多数呈新月体 肾炎的病理改变，临床肾病表现轻者，病理也可为局 灶性肾炎等其他较轻类型，甚至基本正常。 12.Coodpasture 综合征最常见的肾脏病理改变为 【score:2 分】 【A】毛细血管内增生性肾小球。肾炎 【B】膜性肾病 【C】新月体性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】微小病变 【E】轻度系膜增生性肾小球肾炎 本题思路： 13.Goodpasture 综合征的首选治疗为 【score:2 分】 【A】类固醇激素 【B】细胞毒素药物 【C】血浆置换 【此项为本题正确答案】 【D】输血 【E】激素联合细胞毒药物 本题思路：血浆置换快速去除循环中致病的抗 GBM 抗 体。 14.Goodpasture 综合征 【score:2 分】 【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 【B】抗肾小球基底膜抗体阳性 【此项为本题正 确答案】 【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗肾小管基底膜抗体阳性 本题思路： 15.少免疫复合物性新月体性肾炎，多为 【score:2 分】 【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 【此项 为本题正确答案】 【B】抗肾小球基底膜抗体阳性 【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗肾小管基底膜抗体阳性 本题思路：少免疫复合物性新月体性肾炎，即急进性 肾炎Ⅲ型，多为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 (50％～80％)。 16.韦格纳肉芽肿引起的新月体性肾炎，多为 【score:2 分】 【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 【此项 为本题正确答案】 【B】抗肾小球基底膜抗体阳性 【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗肾小管基底膜抗体阳性 本题思路： 17.慢性肾炎高血压与高血压肾病鉴别，后者较突出 的表现是 【score:2 分】 【A】肾功能减退 【B】少量蛋白尿 【C】贫血 【D】肾小管功能受损早于肾小球功能受损 【此 项为本题正确答案】 【E】高血压 本题思路：高血压肾病先有长期高血压，其后再出现 肾损害，临床上远曲小管功能损伤多较肾小球功能损 伤早，尿改变轻微。