肾内科主治医师相关专业知识-试卷11

肾内科主治医师相关专业知识-试卷11

肾内科主治医师相关专业知识-试卷 11 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：3，score:12 分) 患者，女性，25 岁。1 个月来低热、咳嗽，偶有痰中 带血丝，伴乏力。胸透示“右肺炎症”，给予抗炎治 疗。2 周来晨起眼睑水肿，尿量逐渐减少。查体：血 压 150／105mmHg，右肺少许啰音，双下肢浮肿，化 验血红蛋白 89g／L，尿沉渣检查 RBC20～35／HP， WBC3～5／HP；血肌酐 456μmol／L，尿素氮 23mmol ／L，血清抗肾小球基底膜抗体(+)。诊断为“急进性 肾小球肾炎工型”。【score:4 分】 (1).原发性急进性肾小球肾炎Ⅰ型好发于【score:2 分】 【A】中青年 【B】中年 【C】青少年 【D】双高峰 20～30 岁及 60～70 岁 【此项为本 题正确答案】 【E】中老年 本题思路：工型急性肾炎好发于 20～30 岁和 60～70 岁双高峰，Ⅱ型急进性肾炎好发于中青年，Ⅲ型急进 性肾炎好发于中老年。 (2).原发性急进性肾小球肾炎Ⅰ型免疫病理是 【score:2 分】 【A】IgG、IgA、IgM、C 3 、C1q 呈多部位沉积 【B】Igg、C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁 【此 项为本题正确答案】 【C】Igg、C 3 呈颗粒状沉积于细膜区及毛细血管 壁 【D】IgG、C 3 呈颗粒状沉积于毛细血管壁 【E】无或仅有微量免疫沉积物 本题思路：急进性肾炎可有线型(抗肾小球基底膜 型，即工型)表现，本例抗肾小球基底膜抗体阴性， 又无咯血(提示不符合肺出血一肾炎综合征)，故不可 能；只有颗粒型(免疫复合物型，即Ⅱ型)与本题较为 贴切。IgA 肾病可以呈急进性表现，但其免疫荧光着 染区主要在系膜区，而不是在毛细血管壁 IgA 颗粒状 沉积。IgM 肾病常有局灶 IgM 沉积，而该病以肾病综 合征、缓慢进展病程为特点，与本例临床资料不符。 女性，68 岁，低热、四肢肌肉酸痛伴双下肢水肿 25 天，少尿 3 天，咯血 1 天。红蛋白 83g／L；尿常规 蛋白阳性、红细胞满视野，白细胞 20 个／HP，24 小 时尿蛋白定量 3．7g；血浆白蛋白 29．6g／L，血肌 酐 524gmol／L。【score:4 分】 (1).首选考虑的诊断是【score:2 分】 【A】皮肌炎 【B】系统性红斑狼疮 【C】急性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】溶血性尿毒症综合征 【E】慢性肾小球肾炎 本题思路： (2).为明确病因，检查首选【score:2 分】 【A】ENA 谱检测 【B】补体 C 3 检测 【C】胸片 【D】外周血破碎红细胞检查 【E】ANCN 检测 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，32 岁。既往健康。2 周前始咳嗽、咳痰，继之 咯血，乏力，近 4 天水肿、尿量减少，24 小时不足 400ml。入院后查血 Hb90g／L，Cre548μmol／L。 【score:4 分】 (1).首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【B】原发性小血管炎肾损害 【C】肾后性慢性肾衰竭 【此项为本题正确答 案】 【D】肾前性急性肾衰竭 【E】肾后性急性肾衰竭 本题思路： (2).为明确病因诊断，检查首选【score:2 分】 【A】胸部 X 线片 【B】肾图 【C】肾脏 B 超 【D】抗 GBM 抗体 【此项为本题正确答案】 【E】肌酐清除率 本题思路： 二、 A2 型题(总题数：2，score:4 分) 1.女性，34 岁。持续性镜下血尿伴间断排尿不适 3 年。Hb120g／L；尿蛋白 2g／24h，尿 RBC20～30 个 ／HP，WBC2～3 个／HP，尿 RBC 位相示：正常 20％， 异常 80％。下一步最主要的检查是 【score:2 分】 【A】尿培养+B 超 【B】抗感染 3 天后复查尿常规 【C】肾活检 【此项为本题正确答案】 【D】CT 扫描 【E】膀胱镜检查 本题思路：女性患者，出现变形红细胞性血尿伴蛋白 尿，病程长，考虑为慢性肾小球肾炎，为进一步明确 病理类型及病变程度以指导治疗，最应行肾活检。 2.男性，30 岁。尿蛋白阳性 3 年。BP130／70mmHg。 尿蛋白定量 4g／24h，尿潜血(++)，肾脏病理：系膜 细胞和基质重度增生，部分毛细血管狭窄，间质淋巴 细胞浸润，部分小管萎缩、纤维化。下列哪种治疗方 案最恰当 【score:2 分】 【A】给予泼尼松龙冲击治疗 【B】给予泼尼松龙冲击治疗+细胞毒类药物 【此 项为本题正确答案】 【C】给予泼尼松龙冲击治疗+ACEI 【D】抗凝+ACEI 【E】给予泼尼松龙冲击治疗+抗凝 本题思路：蛋白尿量大，病理提示有急性活跃病变， 积极的治疗可给予泼尼松龙冲击治疗+细胞毒类药 物。 三、 A3/A4 型题(总题数：3，score:18 分) 某男，50 岁。水肿、少尿 1 周来诊。BP160／ 100mmHg；尿蛋白含量 3g／24h，尿 RBC20～30／HP； 肌酐 633gmol／L，血 CIC(+)。肾脏病理：光镜下 17 个肾小球，部分毛细管狭窄，6 个细胞新月体，8 个 细胞纤维新月体，IgG、C 3 呈颗粒样沉积于毛细血 管壁和系膜区。【score:6 分】 (1).该患者诊断最可能的是【score:2 分】 【A】毛细血管内增生性肾炎 【B】新月体肾炎工型 【C】新月体肾炎Ⅱ型 【此项为本题正确答案】 【D】系膜增生性肾炎 【E】系膜毛细血管性肾炎 本题思路：患者老年男性，起病急，具有典型的急性 肾炎综合征表现，病理活检可见新月体，符合新月体 肾炎，因血 CIC(+)且病理活检中，IgG、C 3 呈颗粒 样沉积于毛细血管壁和系膜区，故为新月体肾炎Ⅱ 型。 (2).其发病机制主要是【score:2 分】 【A】与抗 GBM 抗体有关 【B】与 ANCA 有关 【C】与免疫复合物有关 【此项为本题正确答 案】 【D】与原位免疫有关 【E】与细胞免疫有关 本题思路：新月体肾炎Ⅱ型主要与免疫复合物的沉积 有关。 (3).下一步治疗的方案首选【score:2 分】 【A】强化血浆置换疗法 【B】激素冲击治疗+细胞毒类药物 【此项为本题 正确答案】 【C】激素冲击治疗 【D】激素冲击+血液透析 【E】口服强的松 本题思路：新月体肾炎Ⅱ型的治疗以激素冲击和细胞 毒类药物应用，以抑制免疫反应为主。 男性，30 岁。发现高血压 1 年。发热、咽痛 3 天， 肉眼血尿 1 天。查体：BP160／100mmHg，咽红，扁桃 体Ⅱ度肿大，双下肢不肿。化验：尿蛋白 2．56g／ d，尿沉渣镜检 RBC 满视野，尿比重 1．018；血肌酐 210μmol／L，肝功能正常，乙肝两对半阴性，血 IgA 高。无高血压家族史。【score:6 分】 (1).最可能的临床诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】隐匿性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 本题思路：高血压 1 年，已经有血肌酐轻度升高肾功 能损害表现，表明病程已经不短，同时有血尿、蛋白 尿，符合慢性肾小球肾炎的特点，近期的感染史考虑 为诱因。 (2).最可能的病理诊断是【score:2 分】 【A】系膜毛细血管性肾小球肾炎 【B】膜性肾病 【C】微小病变 【D】IgA 肾病 【此项为本题正确答案】 【E】毛细血管内增生性肾小球肾炎 本题思路：临床及化验支持 IgA 肾病，肉眼血尿出现 前的感染史比较有特异性。 (3).下列治疗措施中，不妥的是【score:2 分】 【A】低盐饮食 【B】青霉素 【C】止血药物 【此项为本题正确答案】 【D】控制血压 【E】休息 本题思路：治疗措施中，不妥的是用止血药物，因 IgA 肾病血尿不是血管损伤引起，是 IgA 沉积肾小球 所致。 慢性肾小球肾炎继发肾性高血压的血压控制。 【score:6 分】 (1).尿蛋白＜1g／24h，理想的血压控制目标是 【score:2 分】 【A】＜160／95mmHg 【B】＜140／90mmHg 【C】＜140／85mmHg 【D】＜135／85mmHg 【E】＜130／80mmHg 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).血肌酐＜200μmol／L，控制高血压首选药物为 【score:2 分】 【A】速尿 【B】双氢克尿塞 【C】哌唑嗪 【D】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【E】13 受体阻滞剂 本题思路：首选血管紧张素转换酶抑制剂，既可降血 压又保护肾功能。 (3).若血肌酐＞450tμmol／L，为控制高血压不应选 用【score:2 分】 【A】血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本题正 确答案】 【B】哌唑嗪 【C】钙离子阻滞剂 【D】速尿 【E】β受体阻滞剂 本题思路：不应选用血管紧张素转换酶抑制剂，因除 降血压外，又降球内压，使肾小球内压进一步下降， 引起肾小球滤过率下降。 四、 案例分析题(总题数：1，score:10 分) 女性，38 岁。“查体发现尿蛋白 1 个月”就诊。既 往高血压病史 3 年，未筛查过尿常规，无高血压家族 史。患者于 3 年前在诊所测血压为 150／80mmHg，后 重复测仍高，未服用药物。1 个月前单位体检测血压 为 150／90mmHg，尿常规示蛋白(++)，RBC10～15／ HP，来我院就诊。【score:10 分】 (1).为明确诊断，该病人还需做哪些检查【score:2 分】 【A】泌尿系统和肾血管超声 【此项为本题正确 答案】 【B】尿红细胞排泄率 【C】眼底检查 【此项为本题正确答案】 【D】心电图，心脏超声 【此项为本题正确答 案】 【E】尿红细胞形态 【此项为本题正确答案】 本题思路：中青年女性出现的高血压，尤其是无高血 压家族史的病人，首先要鉴别是原发性还是继发性高 血压，在继发性高血压患者中要鉴别肾实质、肾血管 和内分泌性高血压。 (2).如果该病人肾血管超声、眼底检查、心电图和心 脏超声未见异常，超声提示双肾皮髓质交界不清，考 虑哪类病可能性大【score:2 分】 【A】肾小球疾病 【此项为本题正确答案】 【B】肾小管疾病 【C】肾间质疾病 【D】肾血管疾病 【E】高血压肾损害 本题思路：本病人无高血压家族史，无自觉症状，双 肾和肾血管超声未见异常，可初步排除继发性肾血管 和内分泌性高血压，考虑肾实质性高血压。患者无继 发性肾小球疾病的临床表现，考虑原发性肾实质性高 血压。尿常规更支持肾小球疾病。 (3).如果该病人 24 小时尿蛋白定量为 2．5g，尿红 细胞形态 70％为畸形红细胞，还要重点排除哪些疾 病【score:2 分】 【A】狼疮性肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】肾淀粉样变 【C】紫癜性肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】乙肝相关性肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】糖尿病肾病 本题思路：患者的尿常规提示为肾小球疾病，根据年 龄和性别需重点排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎和肝炎 相关性肾炎。 (4).重点做哪些检查【score:2 分】 【A】补体 C3、C4 【此项为本题正确答案】 【B】ds—DNA 【此项为本题正确答案】 【C】Sm 抗体 【此项为本题正确答案】 【D】抗“O” 【E】红细胞沉降率 【此项为本题正确答案】 本题思路：Jo 一 70 可初步排除肌炎，目前不需做。 抗“O”在本病例中无特异性。 (5).如果该病人肾活检报告如下：免疫荧光： IgG(一)，IgA(+++)，IgM(一)，C 3 (++)， C1q(一)，FRA(一)，Alb(一)；光镜：肾穿刺见 36 个 肾小球，6 个球性硬化，1 个缺血性硬化，4 个节段 性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生， 局灶节段性加重伴嗜复红蛋白沉积。肾小管颗粒变性 和灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动 脉壁增厚，管腔狭窄。病理诊断为【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】局灶增生性 IgA 肾病 【此项为本题正确答 案】 【C】IgA 肾病合并高血压肾损害 【D】IgA 肾病合并肾间质和小管病变 【E】弥漫增生性 IgA 肾病 本题思路：该患者免疫荧光可见 IgA 强阳性，系膜增 生主要呈局灶节段性，故该患者为局灶增生 IgA。肾 病。 五、 A1 型题(总题数：6，score:12 分) 3.下述哪项不是慢性肾小球肾炎的特征 【score:2 分】 【A】慢性肾炎肾功能损害的快慢主要与病理类型 相关 【B】少数患者是由急性肾炎发展所致 【C】一般不宜用糖皮质激素及细胞毒药物 【D】降压是重要的治疗措施之一 【E】治疗时应尽量注意消除尿蛋白、红细 胞 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性肾小球肾炎主要治疗原则是防治呼吸 道感染，切忌劳累，勿使用肾毒性药物，保护肾功 能，延缓肾功能减退进展，对尿中丢失蛋白多而肾功 能正常者适当补充优质蛋白，肾功能减退者应用低蛋 白饮食，不必强调尽量消除血尿和蛋白尿。 4.有关慢性肾炎的治疗措施中，下列说法哪项是错误 的 【score:2 分】 【A】以延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床 症状为主要目的 【B】由于高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能 恶化的重要因素，因此应迅速把血压控制在理想水 平 【此项为本题正确答案】 【C】ACEI 具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功 能进行性恶化的作用 【D】目前研究抗血小板药物仅对系膜毛细血管性 肾炎有效 【E】对于顽固性高血压可联合多种不同类型的降 压药物 本题思路：控制高血压是正确的，但应平稳地将血压 降至理想范围内。 5.尿蛋白≥1g／24h 的慢性肾炎高血压的控制目标是 【score:2 分】 【A】1 35．／75mmHg 【B】125／75mmHg 【此项为本题正确答案】 【C】1 35／85mmHg 【D】120／75mmHg 【E】125／70mmHg 本题思路：尿蛋白≥1g／24h 的慢性肾炎高血压的控 制目标是 125／75mmHg，尿蛋白＜1g／24h 的慢性肾 炎高血压的控制目标是 130／80mmHg。 6.尿蛋白＜1g／24h 的单纯性蛋白尿治疗正确的是 【score:2 分】 【A】定期检查 【此项为本题正确答案】 【B】激素治疗 【C】激素加用免疫抑制剂 【D】ACEI 【E】ARR 本题思路：单纯蛋白尿＜1g／24h，无血尿，考虑病 理类型较轻，观察即可，注意复查。 7.慢性肾炎水肿产生的主要原因是 【score:2 分】 【A】全身毛细血管通透性增加 【B】肾内分泌前列腺素减少 【C】肾小球超滤及滤过率下降 【此项为本题正 确答案】 【D】继发醛固酮分泌增多 【E】抗利尿激素分泌增多 本题思路：肾病性水肿产生主要是由于长期、大量的 蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液 体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。水肿多从下肢 部位开始。而肾炎水肿主要由于“球一管失衡”和肾 小球滤过分数下降导致的水钠潴留，血容量扩张，这 时会伴 RAAS 活性下降，抗利尿激素分泌减少，因毛 细血管通透性增加、高血压等因素而使水肿持续和加 重，水肿组织间隙的蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜 面部开始。 8.慢性肾炎高血压与高血压肾病鉴别，后者较突出的 表现是 【score:2 分】 【A】高血压 【B】肾小管功能受损早于肾小球功能受损 【此 项为本题正确答案】 【C】贫血 【D】肾功能减退 【E】少量蛋白尿 本题思路：