呼吸科主治医师-31

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呼吸科主治医师-31 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.什么是运动性哮喘? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：运动性哮喘又称为“运动诱发性哮喘”， 是支气管哮喘的一种特殊表现类型。运动可作为一种 单独的诱发因素，存在于特定的哮喘患者中。运动性 哮瑞发作可发生于任何年龄，男性多于女性。多数患 者在剧烈运动开始后 6～10 分钟或运动停止后 2～10 分钟出现胸闷、气短、呼吸困难、喘息，肺部可闻及 明显哮鸣音。哮喘发作在 0.5～1 小时内可逐渐缓 解；少数严重患者可持续 2～3 小时。极个别患者的 上述哮喘症状可出现在运动后 4～13 小时，称为“运 动诱发的迟发哮喘反应”。 2.妊娠期哮喘如何诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸困难，出现胸闷、胸部紧迫甚至 窒息感。 (2)咳嗽、咳痰，先为干咳无痰，程度不等。 (3)有头痛、头昏、焦虑、神志模糊、嗜睡、昏迷等 神经、精神症状。若合并感染时可有发热。发作过后 多有疲乏、无力等全身症状。 3.什么是难治性哮喘? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：欧洲呼吸学会把经过推荐的大剂量吸入糖 皮质激素治疗未能控制的哮喘称为难治性哮喘。难治 性哮喘占哮喘患者的 5%～10%。表现为持续性或近于 持续(每年半数时间以上)口服激素治疗；需要应用大 剂量吸入激素治疗。每日除吸入激素作为控制性药物 外，需加用长效β 2 受体激动药或茶碱/白三烯调节 剂；需要每日或近于每日使用短效β 2 受体激动药 缓解症状；持续性气流受限(FEV 1 ＜80%预计值， PEF 日变异率＞20%)；每年 1 次或以上急诊医疗；每 年 3 次或以上口服激素治疗；口服或吸入激素剂量减 少 25%即出现加重；既往有致死性哮喘事件。 4.危重型哮喘如何分类? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)缓发持续型(致死哮喘Ⅰ型)：此型多 见于女性，占致死性哮喘的 80%～85%。患者症状控 制不理想，常反复发作，或长时间处于哮喘持续状态 不能缓解，常规治疗效果不佳，病情进行性加重，在 数日甚至数周内恶化，以迟发性炎症反应为主，病理 改变为气道上皮剥脱，黏膜水肿、肥厚，黏膜下嗜酸 性粒细胞浸润，黏液栓堵塞。 (2)突发急进型(致死哮喘Ⅱ型)：此型较少见，主要 发生在青壮年，尤其是男性患者。病情突然发作或加 重，若治疗不及时，可于短时间内(数小时甚至数分 钟内)迅速死亡，故又称为急性窒息性哮喘。以速发 性炎症反应为主，主要表现为严重气道痉挛，病理变 化为气道黏膜下中性粒细胞浸润为主，而气道内无黏 液栓。若治疗及时，病情可迅速缓解。 5.支气管哮喘的治疗目标是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)尽可能控制症状，包括夜间症状。 (2)改善活动能力和生活质量。 (3)使肺功能接近最佳状态。 (4)预防发作及加剧。 (5)提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊 或住院。 (6)避免影响其他医疗问题。 (7)避免药物的不良反应。 (8)预防哮喘引起的死亡。 6.支气管哮喘如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脱离变应原：部分患者能找到引起哮 喘发作的变应原或其他非特异刺激激素，应立即使患 者脱离变应原的接触。 (2)药物治疗： 1)激素：是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径 包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。 2)β 2 受体激动药：通过对气道平滑肌和肥大细胞 等细胞膜表面的β 2 受体的作用，舒张气道平滑 肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释 放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动 等，缓解哮喘症状。 3)白三烯调节药：除吸入激素外，是唯一可单独应用 的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中 重度哮喘的联合治疗用药。白三烯受体拮抗药扎鲁斯 特 20mg，每日 2 次；孟鲁斯特 10mg，每日 1 次；异 丁斯特 10mg，每日 2 次。 4)茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用，并且有强心、 利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作 用。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。一般 剂量为每日 6～10mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼 夜血药浓度平稳，平喘作用可维持 12～24 小时，尤 其适用于夜间哮喘症状的控制。静脉给药：氨茶碱加 入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射，速度不宜超过 0.25mg/(kg·min)或静脉滴注，适用于哮喘急性发作 且近 24 小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷计量 为 4～6mg/kg，维持剂量为 0.6～0.8mg(kg·h)。由 于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个 体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，在 有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和 滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在 6～ 15mg/L。 5)抗胆碱药：吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品，可阻 断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒 张支气管。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经 pMDI 吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为 20～40 μg，每日 3～4 次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液 的常用剂量为 50～125μg，每日 3～4 次。本品对有 吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。 6)抗 IgE 治疗：抗 IgE 单克隆抗体可应用于血清 IgE 水平增高的哮喘患者。它主要用于经过吸入糖皮质激 素和 LABA 联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患 者。 变应原特异性免疫疗法(SIT)通过皮下给予常见吸入 变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应 性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远 期疗效和安全性尚待进一步研究和评价。 7)其他治疗哮喘药物： ①抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H 1 受体拮 抗药)如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等具有抗变态 反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。 ②其他口服抗变态药物：如曲尼司特，其主要不良反 应是嗜睡。 7.治疗支气管哮喘的激素药物主要通过哪些途径给 药? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)吸入药物：吸入激素的局部抗炎作用 强，吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需计 量较小。吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命 质量、改善肺功能、降低气道高反应性。控制气道炎 症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降 低病死率。吸入激素在口咽部的不良反应包括声音嘶 哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱 口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不 良反应。有证据表明成人哮喘患者每日吸入低至中剂 量激素，不会出现明显的全身不良反应。气雾剂给 药：临床上常用的吸入激素有 4 种，包括二丙酸倍氯 米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。溶液给药：布地 奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入， 对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中 度哮喘急性发作时的治疗。吸入激素是长期治疗哮喘 的首选药物。 (2)口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘 吸入大剂量激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用 激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素 (如泼尼松或甲泼尼龙等)。泼尼松的维持剂量最好每 日≤10mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血 压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖 症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致的皮纹和瘀斑、 肌无力。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解 哮喘症状的方法，但对于严重的急性哮喘是需要的， 因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住 院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量： 泼尼松龙 30～50mg/d，5～10 日。 (3)静脉给药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时 给予琥珀酸氢化可的松(400～1 000mg/d)或甲泼尼龙 (80～160mg/d)。无激素依赖倾向者，可在短期(3～5 日)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控 制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。 8.β 2 受体激动药如何用于支气管哮喘的治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)短效β 2 受体激动药(简称 SABA)：常 用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。吸入给药：可供 吸入的短效β 2 受体激动药包括气雾剂、干粉剂和 溶液等。这类药物是缓解轻至中度急性哮喘症状的首 选药物，如每次吸入 100～200μg 沙丁胺醇或 250～ 500μg 特布他林，必要时每 20 分钟重复 1 次。口服 给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常 在服药后 15～30 分钟起效，疗效维持 4～6 小时。使 用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入 给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时 间可达 8～12 小时。特布他林的前体药班布特罗的作 用可维持 24 小时，可减少用药次数，适用于夜间哮 喘者的预防和治疗。注射给药：平喘作用不够迅速， 因全身不良反应的发生率比较高，国内较少使用。 (2)长效β 2 受体激动药(简称 LABA)：这类β 2 受 体激动药舒张支气管平滑肌的作用可维持在 12 小时 以上。目前在我国临床使用的吸入型 LABA 有 2 种。 沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后 30 分 钟起效，平喘作用维持在 12 小时以上。推荐剂量 50 μg，每日 2 次吸入。福莫特罗：经吸入装置给药， 给药后 3～5 分钟起效，平喘作用维持 8～12 小时以 上。推荐剂量 4.5～9μg，每日 2 次吸入。近年来推 荐联合吸入激素和 LABA 治疗哮喘。这两者具有协同 的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍 计量吸入激素时的治疗，不推荐长期单独使用 LABA，应该在医师指导下与吸入激素联合使用。 9.目前临床支气管哮喘的致死率较高，如何防治? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前尚无敏感而特异的客观指标，及早预 报患者哮喘致死的危险性。防治哮喘致死的原则具体 如下。 (1)加强对“高危”患者的医疗监督、随访和管理。 尤其是对既往有哮喘严重发作史、慢性呼吸衰竭或严 重心肺疾患者，更应提高警惕。 (2)对常规平喘治疗效果不佳，伴发心律失常、奇脉 或严重心肌供血不足者，应及时寻找原因，加强支气 管扩张治疗和纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调的综 合治疗。及时发现气胸等合并症并采取相应措施。 (3)一旦哮喘严重发作，应速送医院。并可在送医院 之前就自行服用皮质激素。但应控制β受体激动药和 茶碱类药物的用量，避免过量中毒。 (4)应推荐患者使用峰流速仪自己监测病情。发现峰 流速明显不稳定者应及早就医，及时调整药物。 (5)危重型哮喘有发生呼吸衰竭趋势或呼吸节律不 稳、呼吸暂停或严重气道阻塞者，应立即行气管插管 和机械通气，以维持气道的通畅和提供有效的呼吸支 持。 10.难治性哮喘如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)药物治疗方面：①药物治疗要充分。 ②治疗的顺从性。③吸入技术的掌握和治疗方案。 (2)避免诱发病情加重的因素：如室内外环境(变应原 或刺激物)、药物、吸烟、病毒感染、职业暴露等。 (3)治疗相关性疾病(或合并症)：相关性疾病或合并 症如过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖症、 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、心理因 素、复发性呼吸道感染均可使哮喘控制不良，只有对 以上病症采取充分治疗，才能有效控制哮喘。 11.妊娠期哮喘如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)妊娠期慢性哮喘的处理：尽可能避免 接触特异或非特异激发因素，预防感染，监测每日的 PEF 及活动情况，根据哮喘的程度给予药物支持及加 强监测下关键的治疗。妊娠期哮喘的治疗药物主要为 吸入疗法。多数药物不会增加孕妇和胎儿的危险性， 极少出现不良反应。在必要、适当的监测下使用茶 碱、色甘酸，吸入糖皮质激素(布地奈德、倍氯米松 等)和β 2 受体激动药不会使胎儿异常的发生率增 加。适当活动。根据患者的发作频率、病史、体检和 肺功能状况而定，应监测克罗恩病(CD)孕妇及胎儿的 缺氧状态，以及避免使用对胎儿和孕妇有损害的药 物。在妊娠期应注意与产科医师的合作和配合，原则 是注意预防哮喘发作，及时缓解哮喘。 (2)妊娠期急性哮喘发作的处理：妊娠期急性哮喘发 作时，应注意其症状和体征，须测定呼气流速(FEV 1 或 PEF)和动脉血气分析，以判断病情的严重程度， 同时密切监测胎儿的征象(胎心、胎动等)。对急性哮 喘发作孕妇的处理如下。 1)吸氧：使 PaO 2 ≥70mmHg 或动脉血氧饱和度≥ 95%。 2)β 2 受体激动药：吸入短效β 2 受体激动药，如 无效，可增加剂量。 3)症状无改善者可加用糖皮质激素。对平时长期使用 激素者，哮喘急性发作时及时静脉应用并适当增加剂 量。 4)必要时，在茶碱浓度监测情况下可适当使用茶碱类 药物。 5)哮喘孕妇 PaO 2 ＜70mmHg 或 PaCO 2 ＞35mmHg，需 住院治疗。根据变化情况，如哮喘仍危重发作状态， 应建立人工气道和辅助通气治疗。 12.哮喘急性发作医院处理的具体流程如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：哮喘急性发作医院处理流程见下图。 13.什么是慢性阻塞性肺疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的可 以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流 受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害 颗粒物或有害气体所致慢性炎症反应的增加。急性加 重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD 包 括急性加重期和稳定期。COPD 急性加重(AECOPD)指 在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息 加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症 状。AECOPD 最常见的原因是细菌或病毒感染。 14.什么是肺气肿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性 减退、气道异常而持久的扩大，或同时伴有气道壁破 坏，而无明显的纤维化。 15.什么是慢性支气管炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性支气管炎是指慢性咳嗽、咳痰，每年 至少 3 个月，连续两年以上，并能除外其他肺部疾病 者。 16.环境中哪些要素可导致慢性阻塞性肺疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)吸烟：已知吸烟为 COPD 最重要的的危 险因素，吸烟数量愈大，年限愈长，则发病率愈高。 (2)职业粉尘和化学物质：包括有机粉尘或无机粉 尘，化学物质和烟雾。 (3)室内空气污染：用生物燃料如木材或木炭做饭、 取暖，通风不良，在不发达国家，是发生 COPD 的重 要原因。 (4)室外空气污染：如在城市里汽车、工厂排放的废 气，臭氧，在 COPD 发生上，作为独立的因素，可能 起的作用很小，但可以引起 COPD 急性加重。 17.慢性阻塞性肺疾病有哪些易感因素? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)易感基因：先天性α1 抗胰蛋白酶缺 乏是 COPD 的一个致病原因；有研究表明气道高反应 性与基因有关，总之基因与 COPD 的关系，尚待进一 步研究。 (2)儿童时期下呼吸道感染：儿童时期肺组织尚在发 育，下呼吸道感染对肺组织的结构与功能均会发生不 利影响，若再吸烟，气道更容易受到损害而发生 COPD，此因果关系尚待研究。 (3)气道高反应性：气道高反应性是 COPD 的一个危险 因素。其除与基因有关外，也可以是后天获得，如继 发环境因素。 18.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸困难：早期仅在劳动时出现，以 后逐渐加重，出现逐渐加重的呼吸困难是慢性支气管 炎并发慢性阻塞性肺气肿的标志性症状。 (2)咳嗽、咳痰：随病程发展可终身不愈，常晨间咳 嗽明显，夜间有阵咳或排痰，痰量因人而异，为白色 黏液，合并细菌感染后则变为黏液脓性。在长期患病 过程中，反复急性加重和缓解是本病特点，病毒或细 菌感染常常是急性加重的重要诱因，常发生于冬季， 咯血不常见，偶可带血丝。 (3)气短：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在 日常活动甚至休息时也感到气短；进行性气短，提示 肺气肿的存在。 (4)其他：喘息、胸闷，晚期患者可见缩唇呼吸，食 欲缺乏、体重减轻等，合并急性感染可出现发绀、头 痛、嗜睡、意识障碍等呼吸衰竭表现。 早期患者体征可无异常，随着病情进展可出现以下体 征；胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，两侧语音震颤减 低，叩诊呈过清音，肺下界及肝浊音界下移，心浊音 界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼 气延长，可有干湿啰音，患者呼吸费力，两肩高耸， 辅助呼吸肌参与呼吸。心音遥远，剑突部心音较清晰 响亮。 19.慢性阻塞性肺疾病病程如何分型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：COPD 可分两型，即慢支型和肺气肿型， 慢支型又称紫肿型(blue bloater，BB)，因缺氧发绀 较重，常常合并肺心病，水肿明显；肺气肿型又称红 喘型(pink puffer，PP)，因缺氧相对较轻，发绀不 明显，而呼吸困难、气喘较重，大多数患者，兼具这 两型的特点，但临床上以某型的表现为主，确可见 到。两型的特点见下表。 表 COPD 慢支型与肺气肿型临床特点比较 慢支型 肺气肿型 气短 咳痰 支气管感染 呼吸衰竭 X 线胸片 PaO 2 (mmHg) PaCO 2 (mmHg) 血细胞比容 肺心病 轻 多 频繁 反复出现 纹理增重， 心脏大 ＜60 ＞50 高 常见 重 少 少 终末期表现 肺透光度增加，肺大 疱，心界小 ＞60 ＜45 正常 少见或终末期表现 气道阻力 弥散能力 增高 正常 正常至轻度增高 降低 20.慢性阻塞性肺疾病的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸衰竭：COPD 患者并发呼吸衰竭的 主要病理生理机制为通气不足、通气/血流比例失 调、氧耗增加和弥散障碍。Ⅰ型呼吸衰竭多因通气/ 血流比例失调及病理性分流增加，而Ⅱ型呼吸衰竭主 要由肺泡通气不足和通气/血流比例失调所致。呼吸 耗氧的增加对两类呼吸衰竭的发生和发展皆有一定的 作用，弥散对运动性低氧血症的发生有一定的作用， 但对静息低氧血症的影响不大。COPD 稳定期呼吸衰 竭多无明显的静一动脉分流，一旦发生则说明病情严 重。 (2)慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)：是 COPD 晚 期最重要的并发症。由于 COPD 肺病变引起肺血管床 减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高 压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。在 COPD 的基础上合并慢性肺心病，临床表现除了 COPD 本身的各种症状、体征外，主要是逐渐出现各种心肺 功能不全的征象和其他器官受累的征象。 (3)酸碱平衡失调和水电解质紊乱：COPD 中晚期由于 长期慢性缺氧与二氧化碳潴留多合并呼吸衰竭，当出 现慢性呼吸衰竭时，易发生酸碱平衡失调及水电解质 紊乱。常发生紊乱的电解质有钾、钠、氯、钙、磷、 镁等。 (4)自发性气胸：慢性阻塞性肺疾病患者发生自发性 气胸多因胸膜下肺大疱破裂，空气进入胸膜腔所致。 如有突然加剧的呼吸困难，并伴有明显的胸痛、发 绀，体检患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊为鼓音，应 考虑有气胸存在，通过 X 线检查，可明确诊断。 21.慢性阻塞性肺气肿应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺功能检查：是判断气流受限的主要 客观指标，对慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、严重程 度评价、病情进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV 1 /FVC)是评价气流受限的一项敏感指标，吸入支气管 舒张药后 FEV 1 /FVC＜70%者，可确定为不能完全可 逆的气流受限。第一秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEV 1 %预计值)是评估 COPD 严重程度的良好指标。 2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增 加，残气量/肺总量＞40%，肺活量(VC)减低，表明肺 过度充气，对诊断有参考价值。 (2)影像学检查：反复发作者可见两肺纹理增粗、紊 乱等非特异性改变，以及肺气肿改变(胸廓扩张、肋 间隙增宽、肋骨平行、活动减弱、膈低平、两肺野透 亮度增加，可见局限性肺大疱)。 (3)动脉血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血 症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭类型有重要价 值。 22.慢性阻塞性肺疾病如何分级? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性阻塞性肺疾病分级标准见下表。 表 COPD 轻重程度肺功能的分级(FEV 1 ：吸入支气 管舒张药后值) 分级 分级标准 Ⅰ级(轻度) Ⅱ级(中度) Ⅲ级(重度) Ⅳ级(极重度) FEV 1 /FVC＜70%且 FEV 1 ≥80%预 计值，有或无慢性咳 嗽、咳痰症状 FEV 1 /FVC＜70%且 50%≤FEV 1 ＜ 80%预计值，有或无 慢性咳嗽、咳痰症状 FEV 1 /FVC＜70%且 30%≤FEV 1 ＜ 50%预计值，有或无 慢性咳嗽、咳痰症状 FEV 1 /FVC＜70%且 FEV 1 ＜30%预 计值，或 FEV 1 ＜50% 预计值，伴慢性呼吸衰竭 23.功能性呼吸困难如何分级? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)0 级：除非剧烈活动，无明显呼吸困 难。 (2)1 级：当快走或上缓坡时有气短。 (3)2 级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以 自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。 (4)3 级：在平地上步行 100 米或数分钟后需要停下 来呼吸。 (5)4 级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿 脱衣服时气短。 24.慢性阻塞性肺疾病的阶梯治疗方案是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性阻塞性肺疾病的阶梯治疗方案见表。 表 COPD 的阶梯治疗方案 分级 推荐的治疗方案 Ⅰ级(轻 度) Ⅱ级(中 度) Ⅲ级(重 度) 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用 短效支气管舒 张剂 在上一级治疗的基础上，规律使用一种或 多种长效支气 管舒张剂；康复治疗 在上一级治疗的基础上，如仍反复急性加 重，长期规律吸 入糖皮质激素 在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭， Ⅳ级(极重 度) 给予长期家庭氧 疗；可考虑外科治疗 25.慢性阻塞性肺疾病的治疗目标是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)缓解症状，预防疾病发展。 (2)缓解或阻止肺功能下降。 (3)改善活动耐受性，提高生活质量。 (4)预防和治疗急性加重。 (5)预防治疗并发症。 (6)降低病死率。 26.慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗有哪些要点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)戒烟：COPD 与吸烟的关系十分密切， 劝患者戒烟，戒烟以后，咳嗽咳痰可有很大程度的好 转，戒烟以后也可以明显延缓病情发展，提高生存 率，对每一个 COPD 患者，劝其戒烟是医师应尽的职 责。 (2)预防治疗感染：病毒与细菌感染常是病情加重的 诱因，为预防流感与肺炎，可行流感疫苗与肺炎链球 菌疫苗的预防注射。 (3)排痰：COPD 患者的咳嗽是因痰多引起，有些患者 痰液黏稠，不易咳出，不仅影响通气功能，还会增加 感染机会，可口服沐舒坦，也可超声雾化吸入，注意 补充液体，入量过少则会使痰液干燥黏稠，不易咳 出。 (4)抗胆碱能药物：COPD 患者的迷走神经张力较高， 抗胆碱能药物可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争 性的与平滑肌细胞表面的胆碱能受体相结合，因而可 阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩，对 COPD 患 者有舒张气管的作用，并可与β 2 受体激动药合 用，比单一制剂更强。抗胆碱能药物吸入剂有溴化异 丙托品，新近研制的长效抗胆碱能药噻托溴铵，一次 吸入后，其作用＞24 小时，能够有效地舒张支气 管，减少肺泡动态性过度充气，缓解呼吸困难，其治 疗作用 6 周达到高峰，能够减少 COPD 的急性加重和 住院率。 (5)β 2 受体激动药能舒张支气管，并有刺激支气管 上皮细胞纤毛运动以利排痰的作用。常用的气雾剂有 沙丁胺醇、特布他林等。 (6)氨茶碱：有舒张支气管，加强支气管上皮细胞纤 毛运动，改善膈肌收缩力的作用，根据病情缓急，可 口服或静脉点滴，目前有长效茶碱控释片，每日 2 次，每次 1 片，可维持治疗 24 小时。 (7)糖皮质激素：长期吸入皮质激素并不能改变 COPD 患者 FEV 1 下降的趋势，但对 FEV 1 ＜50%预计值并 有症状和反复发生急性加重的 COPD 患者，规则的每 日吸入布地奈德/福莫特罗，或沙美特罗/氟替卡松联 合制剂可减少急性加重的发作。 (8)氧疗：氧疗的指征为：①PaO 2 ≤55mmHg 或动脉 血氧饱和度(SaO 2 )≤88%，有或无高碳酸血症。② PaO 2 55～66mmHg，或 SaO 2 ＜89%，并有肺动脉高 压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容＞ 55%)。COPD 呼吸衰竭患者应控制性给氧，氧流量 1～ 2L/min，氧疗的目的是在静息状态下，将 PaO 2 提高 到 60～75mmHg。对 COPD 所致的慢性低氧血症患者， 使用长期的家庭氧疗，每日≥15 小时，生存率有所 改善。 (9)强心药与血管扩张剂：对肺心病患者除伴有左心 衰竭或室上性快速心律失常需用洋地黄外，一般不宜 用，因缺氧时容易发生洋地黄中毒，对肺心病的治疗 主要依靠纠正低氧血症和高碳酸血症，改善通气，控 制感染，适当利尿等。 (10)肺移植：对晚期 COPD 患者，经过适当的选择， 肺移植可改善肺功能和生活质量，但肺移植的并发症 多，成功率低，费用高，目前很难推广。 (11)呼吸锻炼：对 COPD 患者应鼓励其做缓慢地深吸 气、深呼气运动，胸腹动作要协调，深呼气时要缩 唇，以增加呼气时的阻力，防止气道萎陷。 (12)营养支持：重度 COPD 患者常有营养不良表现， 可影响呼吸肌功能和呼吸道的防御功能，因此饮食中 应含足够的热量和营养成分。营养支持是否能减少重 症的发作和病死率，尚有待进一步的研究。 27.慢性阻塞性肺疾病急性加重期如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)重症患者应测动脉血气，并详细了解 过去急性加重的诱因、频率和治疗情况，稳定期和加 重期的血气情况，以作为此次治疗的参考。 (2)去除诱因：COPD 急性加重的诱因常见的有呼吸道 感染(病毒或细菌)、空气污染，使用镇静药、吸氧浓 度过高或其他并发症；肺心病患者因使用利尿药或皮 质激素，均容易造成低钾、低氯性代谢性碱中毒，代 谢性碱中毒可抑制呼吸，脑血管收缩和氧解离曲线左 移，加重缺氧。 (3)低流量氧吸入：每分钟氧流量不大于 2L，氧疗的 目的示保持 PaO 2 在 60～75mmHg，或 SaO 2 90%～ 92%，吸氧后 30～60 分钟应再测血气，如果 PaO 2 上 升且 pH 下降不明显，或病情好转，说明给氧适当。 (4)重症患者可经雾化器(nebulizer)吸入支气管舒张 药，0.025%溴化异丙托品水溶液 2ml(0.5mg)加生理 盐水 1ml 和(或)0.5%沙丁胺醇 0.5ml 加生理盐水 2ml 吸入，4～6 小时 1 次，在用雾化器时，应同时给予 低流量氧吸入。在急性加重期也可联合糖皮质激素和 β 2 受体激动药治疗，或短效支气管舒张药，加用 噻托溴铵。 (5)酌情静脉点滴氨茶碱 500～750mg/d，速度宜慢， 在可能条件下应动态监测氨茶碱血清浓度，使其保持 在 10～15μg/ml。 (6)应用广谱抗生素和祛痰药。 (7)如无糖尿病、溃疡、高血压等禁忌证，可口服强 的松 30～40mg/d，或静脉点滴其他相当剂量的糖皮 质激素，共 7～10 日。 (8)如有肺心病心力衰竭体征，可适当应用利尿药。 (9)机械通气治疗：目的是通过机械通气，支持生 命，降低病死率，缓解症状，同时争取时间，通过药 物等其他治疗使病情得到逆转。机械通气包括有创或 无创，研究表明无创通气治疗急性呼吸衰竭的成功 率，能达 80%～85%，能够降低 PaCO 2 ，改善呼吸性 酸中毒，减少呼吸频率，减轻呼吸困难，缩短了住院 时间。因为减少了插管和有创通气，避免了并发症， 也就降低了病死率。 (10)呼吸兴奋药：COPD 呼吸衰竭急性加重期患者， 是否应使用兴奋药，尚有不同意见，呼吸衰竭患者大 多有呼吸中枢性兴奋增高，对这类患者使用呼吸兴奋 药，徒然增加全身的氧耗。 28.慢性阻塞性肺疾病哪些情况下需要进行机械通气? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：符合其中 2 项者，需采取机械通气。 (1)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并 出现胸腹矛盾呼吸运动。 (2)中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症 (PaCO 2 45～60mmHg)。 (3)呼吸频率＞25 次/分。 29.慢性阻塞性肺疾病哪些情况禁忌行机械通气? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：符合下列条件之一者禁行机械通气。 (1)呼吸抑制或停止。 (2)心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌 梗死)。 (3)嗜睡、意识障碍或不合作者。 (4)易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)。 (5)痰液粘稠或有大量气道分泌物。 (6)近期曾行面部或胃食管手术。 (7)头面部外伤，固有的鼻咽部异常。 (8)极度肥胖。 (9)严重的胃肠胀气。 30.哪些情况需行有创性机械通气治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸，并出现胸腹矛盾呼吸运动。 (2)呼吸频率＞35 次/分。 (3)危及生命的低氧血症(PaO 2 ＜40mmHg 或 PaO 2 /FiO 2 ＜200)。 (4)严重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)和高碳酸血症。 (5)心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌 梗死)。 (6)呼吸抑制或停止。 (7)嗜睡、意识障碍。 (8)严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰 竭)。 (9)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓 栓塞、气压伤、大量胸腔积液)。 (10)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气 的使用禁忌证。