呼吸科主治医师-28

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呼吸科主治医师-28 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.免疫学诊断和基因诊断技术如何用于 ICH 诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：抗体检测可能因宿主免疫抑制影响其价 值。抗原和基因检测在理论上可提供早期诊断并有很 高的特异性与敏感性，但迄今抗体检测仅限于极少数 特殊病原体，抗原和基因检测距实用化尚有很大距 离。非免疫学方法测定病原体特殊成分以供诊断，目 前应用有限。 2.组织学检查在 ICH 诊断时有哪些意义? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：组织学上坏死性肺炎见于化脓性细菌、真 菌及 CMV 等感染。前者多无病原特异性，但若见到 “假单胞菌血管炎”则有诊断意义。通常细菌和真菌 阴性而炎症病灶中有较多巨噬细胞，则应考虑军团菌 肺炎的可能。银染或 PAS 染色对真菌诊断有决定性意 义。CMV 肺炎在常规组织学上不易发现包涵体，需要 应用组织化学及原位杂交方法揭示其抗原或 DNA。并 发于 ICH 的肺结核其组织学改变可以很不典型或呈现 所谓“无反应性结核”，应常规加做抗酸染色。PCP 在 HE 染色时见肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物，经 银染可见浓染成黑色的虫体包囊壁，易于识别。在印 片和涂片标本中检查卡氏肺囊虫需采用 Giemsa 或 Wright-Giemsa 特殊染色，可以发现染成鲜红色或暗 红色的囊内小体。 3.ICH 如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：因 ICH 并发感染病情多较危重，在参考临 床和病原流行病学资料作出病原学诊断估计的基础 上，以及留取各种检验标本特别是病原学标本的前提 下，立即开始经验性抗菌治疗。48～72 小时无效则 需进行特殊诊断检查，以纤维支气管镜最有用，可以 采取经支气管镜黏膜活体组织检查、经支气管镜肺活 体组织检查、支气管肺泡灌洗及刷片等方法；若病灶 局限且近胸膜，亦可采用经皮肺穿刺；少数情况下剖 胸活体组织检查亦属必要，特别是弥漫性病变。若仍 不能确定准确的病原诊断，则在经过更为积极的抗菌 治疗和全面审慎的重新评价后，可改为针对特殊病原 体(卡氏肺囊虫、真菌、结核等)治疗。经验性治疗一 般宜针对单一病原体，以免影响疗效判断。 4.什么是吸入性肺炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃 内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺 损伤。严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。吸入 肺内容物同时可将咽部寄殖菌带入肺内，产生以厌氧 菌感染为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿、肺水 肿、肺不张，可发生低血容量性低血压。 5.吸入性肺炎的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)主要症状： 1)喘鸣、剧咳：吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支 气管刺激，发生喘鸣、剧咳。食管、支气管瘘引起的 吸入性肺炎，每日进食后有痉挛性咳嗽伴气急。 2)呼吸困难、发绀：神志不清者，吸入后常无明显症 状，但于 1～2 小时后可突发呼吸困难，出现发绀， 常咳出浆液性泡沫状痰，可痰中带血。 3)两肺可闻及湿啰音和哮鸣音。 (2)次要症状：可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)， 呼吸急促，高浓度氧气吸入不能纠正低氧血症。并可 伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。 6.吸入性肺炎应进行哪些辅助检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线：表现为两肺散在不规则片状边 缘模糊阴影。肺内病变分布与吸入时体位有关，常见 于肺的后下部位，以右肺为多见，发生 ARDS 时可见 双肺毛玻璃样改变。 (2)纤维支气管镜检查：在气管或支气管中看到食物 颗粒和其他胃内容物时，具有诊断价值。 (3)血常规：白细胞计数中度增高伴核左移。 (4)动脉血气分析示低氧血症，可伴二氧化碳潴留和 代谢性酸中毒。 7.吸入性肺炎如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)治疗原则：吸氧，清除异物，抗感染 治疗，有呼吸、循环衰竭的患者给予生命支持治疗。 (2)具体治疗方法： 1)吸氧。 2)应用纤维支气管镜或气管插管吸出胃内容物或异 物。 3)纠正血容量可用低盐白蛋白或低分子右旋糖酐等。 4)使用利尿剂可避免左心室负荷过重和胶体渗入肺间 质。 5)细菌感染时选用合适的抗生素。 8.吸入性肺炎的并发症有哪些?如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸衰竭：气管插管或气管切开，机 械通气，必要时采用呼气末正压通气治疗。 (2)循环衰竭、低血压休克：给予血管活性药物治 疗，如多巴胺。 (3)代谢性酸中毒：给予碱性药物纠正酸中毒，如 5% 碳酸氢钠。 9.什么是放射性肺炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：放射性肺炎是由于肺癌、食管癌、乳腺癌 或纵隔、胸壁的恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到 损伤引起的肺部炎症反应。甲状腺癌转移应用放射性 碘治疗也能产生放射性肺炎。 放射性肺炎肺部损伤的严重程度与放射剂量、照射面 积以及照射速度密切相关。一般在 5 周的放射量 2 500rad 的常规治疗剂量较为安全，放射野越大、照 射速度越快，越易产生肺损伤。另外，个人对放射线 的耐受性差，肺部原有肺炎、慢性支气管炎、肺气肿 等病变者以及再次放射治疗等均易促进本病的发生。 10.放射性肺炎的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)气急、发绀：轻者常无症状，严重者 中晚期出现广泛的肺纤维化，可有逐渐加重的气急、 发绀甚至呼吸衰竭。多数患者于放射治疗后 2～3 个 月出现症状，少数患者于停止治疗半年后出现于咳、 气急和心悸。 (2)胸痛、吞咽困难：可有胸痛。放射性食管炎可产 生吞咽困难；放射性损伤致肋骨骨折者，局部有明显 疼痛和压痛。 (3)查体：重症者可呈端坐呼吸，呼吸音减低，也可 闻及爆裂音。继发感染时肺部可出现干湿性啰音。偶 有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病者可出现右心衰竭 征象。 (4)发热：不伴感染者，无发热，少数可有低热，但 偶有体温达 40℃者。 (5)放射肺野内局部皮肤变硬萎缩，出现色素沉着。 11.放射性肺炎应进行哪些辅助检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸功能检查：呈限制性通气功能障 碍。肺总量、肺活量、残气量、第一秒用力呼气量、 肺顺应性均下降，通气/血流比值下降，弥散功能障 碍，导致低氧血症。有时当胸片尚未发现肺内异常 时，肺功能已出现变化，故多作为早期诊断的手段。 (2)胸部 X 线平片：急性期在照射肺野内出现片状或 融合成大片、致密的模糊阴影及隐约可见的网状阴 影。慢性期出现网状、条索状或团块状阴影。由于肺 纤维收缩，气管心脏移向患侧，同侧横膈抬高，正常 肺组织出现代偿性肺气肿。晚期可出现肺动脉高压和 肺心病征象。可有胸腔积液征。偶见自发性气胸。 (3)血气分析：病变范围广泛者，可表现 PaO 2 及 PaCO 2 下降。 (4)白细胞计数：并发感染者，中性粒细胞的百分比 升高。 12.放射性肺炎如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)治疗原则：停止放疗、激素应用、吸 氧、防止感染治疗。 (2)具体治疗方法： 1)停止放疗：在放射治疗过程中及治疗后，密切注意 呼吸道症状和体温，一旦放射性肺炎得到确诊，应立 即停止放疗。 2)激素治疗：急性期可用泼尼松每日 40～60mg，可 使症状迅速缓解，待症状消失后逐渐减量，3～6 周 为 1 疗程。 3)氧疗：氧气浓度 25%～50%，鼻导管或面罩吸入。 4)抗感染治疗：应用抗生素治疗继发性感染。 13.什么是肺念珠菌病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺念珠菌病病原体主要为白色念珠菌，其 次为热带念珠菌、高里念珠菌和星状念珠菌。肺念珠 菌病是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚 急性或慢性肺炎。感染途径主要是吸入，其次为血源 性播散。念珠菌有黏附黏膜组织的特性，其中白色念 珠菌对组织的黏附力尤强，故其致病力较其他念珠菌 更为严重。白色念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可 长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞，说明白色念 珠菌虽可被吞噬，但未被杀死，仍能继续损伤组织导 致病变。 14.肺念珠菌病如何分型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管炎型：症状较轻，类似慢性支 气管炎的症状。 (2)肺炎型：类似急性肺炎，多次痰中或支气管肺泡 灌洗液中培养出念珠菌可确诊。 (3)过敏型：表现为支气管哮喘或过敏性鼻炎。 15.肺念珠菌病有什么临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管炎型：症状较轻，咳嗽、咳少 量白色黏液痰或脓痰。检查口腔、咽部及支气管黏膜 可见覆盖散在性点状白膜。双肺偶可闻干性啰音。 (2)肺炎型：呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发 热、咳嗽、咳白色黏液胶胨样痰或脓痰，痰中带血 丝，甚至有咯血、呼吸困难等。一般全身情况较差， 肺部可闻及干湿性啰音。 (3)过敏型：可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症 状，两肺可闻及哮鸣音。 16.肺念珠菌病的诊断依据有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)咳嗽、咳白色黏液痰或脓痰、咯血、 气急等。 (2)检查口腔、咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻干 湿性啰音。 (3)胸片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。 (4)痰连续 3 次培养出同一菌种念珠菌或直接镜检发 现大量假菌丝或菌丝和成群芽胞。 (5)环甲膜穿刺吸引或纤维支气管镜下取呼吸道分泌 物、肺组织、胸腔积液或脑脊液等培养出念球菌或直 接涂片发现大量芽胞和假苗丝(或菌丝)。 17.肺念珠菌病如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)两性霉素 B：白色念珠菌、热带念珠 菌和近平滑念珠菌均对两性霉素 B 敏感，但葡萄牙念 珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌对两性霉素 B 可能耐 药。在两性霉素 B 无效或不能耐受的肺念珠菌感染患 者可考虑应用脂质型两性霉素 B。两性霉素 B 虽为抗 真菌的经典药物，但不良反应多，包括肾毒性大，老 年人慎用。 (2)三唑类： 1)氟康唑：白色念珠菌、热带念珠菌、葡萄牙念珠菌 和近平滑念珠菌对氟康唑敏感，但对克柔念珠菌、光 滑念珠菌效果差。有静脉和口服两种剂型，为目前临 床治疗敏感念珠菌病的常用药物。 2)伊曲康唑：白色念珠菌、热带念珠菌、葡萄牙念珠 菌和近平滑念珠菌对伊曲康唑敏感，但是部分光滑念 珠菌和克柔念珠菌对伊曲康唑耐药。有口服液、胶 囊、注射液等多种剂型，胶囊生物利用度低，个体间 差异大，口服液的生物利用度较胶囊剂有提高。 3)伏立康唑：适用于耐氟康唑的念珠菌(包括克柔念 珠菌、光滑念珠菌)感染。有静脉和口服两种剂型。 口服剂型生物利用度较好。 (3)棘白菌素类：特异性的抑制真菌细胞壁的主要成 分葡聚糖的合成。人类细胞没有细胞壁，故此类药物 的毒性较低。卡泊芬净是注册的第一个棘白菌素类抗 真菌药，具有广谱抗真菌作用，对耐氟康唑的念珠菌 也有效。口服不吸收，目前只有静脉剂型。此类药物 还有米卡芬净、阿尼芬净。 18.肺念珠菌病如何预防? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)念珠菌为条件致病真菌，免疫力降低 会导致念珠菌病发病率的上升。故应积极干预，增强 机体免疫力，加强营养，改善低蛋白血症，控制糖尿 病。 (2)因念珠菌容易定植和侵犯皮肤、黏膜，故尽可能 保护皮肤、黏膜的完整性，可降低念珠菌病的发病 率，尽早拔除深静脉留置管、导尿管等。 (3)合理使用抗生素，严格控制剂量和疗程。 (4)严格控制激素应用的适应证、剂量和疗程。 19.如何观察肺念珠菌病疗效? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)治愈：症状体征消失，X 线检查肺部 病变消失，痰培养连续 3 次阴性。 (2)好转：症状体征基本消失，X 线检查肺部病变有 吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽胞。 (3)未愈：症状体征未改善，痰培养阳性。 20.什么是肺曲霉病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺曲霉病致病菌有烟曲霉、黄曲霉、土曲 霉、黑曲霉、棒状曲霉、构巢曲霉及花斑曲霉等。肺 曲霉病主要由烟曲霉引起。该真菌常寄生在上呼吸 道，慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲霉 病。曲霉属广泛存在于自然界，空气中到处有其孢 子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更 多。吸入曲霉孢子不一定致病，如大量吸入可能引起 急性气管-支气管炎或肺炎。 21.肺曲霉病的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：曲霉菌是最常见的类型。曲霉菌常寄生于 肺结核、支气管肺囊肿、肺癌及结节病等慢性肺部疾 病形成的空腔内。空洞壁和周围的肺组织部分破坏、 肺泡内出血、有大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的 小动静脉、呈瘤样扩张，一般无菌丝侵入。洞内有黄 褐色球状物，较松脆，切面有色素沉着，含成堆的有 隔分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细 胞。变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是Ⅰ型和Ⅲ型变态 反应的联合作用。吸入的短链曲菌孢子陷在较大的节 段支气管分泌黏液中，形成菌丝体。其抗原与 IgE 致 敏肥大细胞发生特异性结合，释放介质，导致支气管 痉挛，支气管黏膜通透性增加，抗原进入组织，引起 肺和血内嗜酸性粒细胞增多。此外，曲霉菌抗原与 IgG 抗体结合形成免疫复合物，在补体参与下引起支 气管及其周围肺组织慢性炎症，导致支气管破坏、扩 张和肺纤维化。支气管壁和肺实质有嗜酸性粒细胞和 单核细胞浸润及肉芽肿形成，管腔内有曲霉菌菌丝， 但无菌丝侵入组织。侵袭性肺曲霉病(IPA)见于慢性 消耗性疾病、菌群失调、免疫功能降低患者。寄生在 上呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，发展成坏死性出血 性肺炎，可引起化脓，形成多发性脓肿或肉芽肿，病 灶边缘可有小动脉栓塞。曲霉菌侵入肺血管导致血行 播散，累及全身其他脏器。 22.肺曲霉病有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺曲霉病患者无明显全身症状，但有咯血 和咳嗽。肺内孤立的透亮区球型灶，为其典型 X 线表 现。ABPA 一般发生在特应性体质基础上，呈反复发 作性喘息、发热、咳嗽、咳棕色痰、咯血。体检两肺 布满哮鸣音，肺浸润部位有细湿啰音。胸部 X 线示肺 叶、段分布的浸润病灶，常为游走性；肺实变，或因 黏液栓塞支气管致肺段或肺叶不张，便无叶间裂移 位，长期反复发作可导致中心支气管扩张，受累段或 亚段支气管呈囊状扩张，而远端正常。车轨线样、平 行线、环状、带状或牙膏样、指套状等阴影亦常能见 到。血嗜酸性粒细胞增多。血清 IgE 浓度升高。曲霉 菌浸出液作皮内试验可呈双相反应：试验 15～20 分 钟后，出现风团和红晕反应，0.5～2 小时消退(Ⅰ型 反应)；4～10 小时再次观察，在皮试局部出现 Arthus 反应；24～36 小时消退(Ⅲ型反应)。患者含 曲菌特异性沉淀素，用浓缩的血清标本测定，阳性率 达 92%。 IPA 患者病情严重。有发热、咳嗽、咳脓性痰、胸 痛、咯血、呼吸困难，以及播散至其他器官引起的相 应症状和体征。体检发现肺部有干湿啰音。X 线早期 可出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影，病 灶常迅速扩大融合，实变成坏死形成空洞；或突然发 生大的、楔形的、底边对向胸膜的阴影，类似于“温 和的”肺梗死。少数出现胸腔积液征象。 23.如何诊断肺曲霉病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：从支气管深部吸出分泌物，涂片找到菌 丝，培养多次均阳性，有助于诊断。肺曲霉病典型的 X 线特征有诊断意义。曲菌抗原皮内试验和血清沉淀 试验阳性具有诊断价值。发作性支气管哮喘、周围血 嗜酸性粒细胞增多、血清 IgE 升高、X 线示肺浸润 灶，经纤维支气管镜吸出分泌物涂片有曲霉菌菌丝或 培养有曲霉菌生长，即可诊断为变态反应性支气管肺 曲霉病。透视下定位经纤维支气管镜行肺活体组织检 查，对曲菌球和侵入性肺曲霉病有确诊价值。 24.肺曲霉病临床常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)细菌性肺炎：多有高热、咳嗽、咳 痰、胸痛、呼吸急促等症状，肺部实变体征和湿啰 音，白细胞计数升高，X 线表现为片絮状浸润阴影， 但病原学诊断较困难，必须从无污染或少污染的下呼 吸道标本、胸腔积液或血液中分离出致病菌，结合临 床分析才可确定。 (2)病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感 染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御 功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液 病毒分离及血清特异性抗体测定。 (3)肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症 状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽 加剧，痰量增多，半数患者可有咯血。诊断主要根据 胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性 病理改变。 (4)肺脓肿：多起病急，高热、胸痛、咳嗽、咳大量 脓臭痰或脓血痰，血白细胞及中性粒细胞增高。X 线 检查随病变的发展而变化，早期为浓密大片阴影，后 可见液平面。 (5)支气管扩张症：多见于青壮年，常有慢性咳嗽、 大量脓痰，幼年多有患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 病史。X 线胸片可见单侧或双侧肺纹理增深或粗乱及 呈卷发状阴影。高分辨率 CT 和支气管碘油造影可确 诊。 25.肺曲霉病如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：一般对抗真菌药物治疗无效，应争取手术 治疗。变态反应性支气管肺曲菌病患者，经气管滴入 或雾化吸入两性霉素 B 等抗真菌药，虽对消灭支气管 内曲菌有一定疗效，但易复发。目前认为皮质类固醇 是治疗本病最有效的药物，可抑制变态反应、减少痰 液，使支气管管腔不利于曲菌种植。一般口服泼尼松 0.5mg/(kg·d)，有助于肺浸润吸收。2 周后改为隔 日 1 次，至少维持 3 个月。也可联合应用两性霉素 B，雾化吸入疗效较满意。通常用氟美松 2.5mg 和两 性霉素 B 5mg 加入生理盐水 10ml 中雾化吸入，每日 2 次，共 1 个月。对顽固性患者应做支气管镜冲洗， 吸出黏稠的分泌物，保持气道通畅，以提高药物的疗 效。 IPA 患者主要采用抗真菌药物治疗。两性霉素 B 为首 选药物。也可合并应用利福平，每日 450mg，空腹 1 次口服。因两者联合应用有协同作用。也可应用氟胞 嘧啶。伊曲康唑抗真菌活性强，对曲菌感染具有良好 疗效，每日用量 200mg 逐渐增至 400mg，分 1～2 次 服用。对于顽固性或复发性、侵入性肺曲霉病患者， 若病灶局限，可做部分肺切除。 26.如何预防肺曲霉病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)在疑有曲菌感染的环境工作时应做好 防护工作。如戴防护口罩以免吸入大量病菌，在真菌 实验室进行烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等菌的操作时， 更要注意防止将这些病菌吸入肺部。 (2)加强防护措施。如在粉尘多的地方工作时需戴上 口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，尽量消除或减少各 种诱发因素的影响，积极治疗慢性病。 27.什么是肺隐球菌病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺隐球菌病为新型隐球菌感染引起的亚急 性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统， 但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。本菌感 染后仅引起轻度炎症反应。肺部有局限性或广泛性肉 芽肿形成，坏死和空洞少见，钙化和肺门淋巴结增大 极为罕见。也可在胸膜下形成小结节。隐球菌可在脑 部冠状切面的灰质部分产生病变，常可引起脑膜脑 炎。 28.肺隐球菌病的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因。 环境中的直径＜10μm，像烟雾大小的隐球菌经呼吸 道吸入人体，一旦其沉积在呼吸道中，在较高的二氧 化碳浓度的影响下，形成明显的多糖荚膜保护层以拮 抗宿主的防御机制。在肺组织内形成最初的感染灶， 可引起肺门淋巴结增大，也可以在胸膜下形成小结 节，酷似结核分枝杆菌感染。多数健康人感染可以自 愈或病变局限于肺部。在免疫功能受损的患者，隐球 菌能够进展活动，引起肺炎并经血行播散至全身。由 于新型隐球菌对脑膜和脑实质有亲和性，所以中枢神 经系统是最常见的受累部位，其他少见的受侵部位有 皮肤、骨骼、前列腺、肝、心、眼等。特征为轻微的 炎症反应。早期组织内有大量隐球菌成胶样团块，中 性粒细胞减少、不化脓，仅有少数淋巴细胞和组织细 胞浸润。晚期病变为肉芽肿，肺部病变偶有干酪样坏 死和空洞形成。本菌通常经呼吸道进入人体。肺是感 染的首发部位。正常人吸入隐球菌后，引起肺内感 染，病变多仅局限于肺部，很少出现症状，常有自愈 倾向。若因过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者(如 晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱 抗生素及抗癌药等治疗)，吸入真菌后在肺内形成病 灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。 29.肺隐球菌病有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺部隐球菌病可单独存在，或与其他 部位的隐球菌病同时发生。免疫功能健全者也可出现 肺隐球菌病，其中约 1/2 患者无任何症状，常于胸部 X 线检查中被发现，胸片或 CT 上常表现为位于肺周 边的一个或多个结节，有时误诊为肺癌。 (2)多数患者可有咳嗽、咳痰、低热、胸痛、盗汗、 乏力及体重减轻等症状。 (3)少数患者有高热、呼吸困难等症状，伴有明显的 低氧血症，可发展为Ⅰ型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)，如不及时诊断和治疗，病死率较高。这 种情况尤其多见于 AIDs 或严重免疫抑制患者。临床 上有时被误诊加用激素治疗，导致病情进一步恶化。 当并发脑脊髓膜炎时，症状更严重，常有发热，偶可 高热达 40℃，并出现脑膜炎的症状和体征。 30.肺隐球菌病应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)痰及支气管肺泡灌洗液检查：痰培养 和涂片的阳性率低于 25%，新生隐球菌可以定植于正 常人气道，在慢性阻塞性肺疾病自患者的气道定植较 常见，因此痰液或支气管肺泡灌洗液中分离出新生隐 球菌，需结合临床情况区分定植和感染。当 AIDS、 淋巴细胞性白血病患者痰中分离出新生隐球菌时需高 度警惕肺隐球菌病。 (2)脑脊液检查：脑脊液隐球菌的培养和涂片的阳性 率很高，专家认为对于新型隐球菌而言，脑脊液墨汁 染色阳性就可确诊为播散性隐球菌病(包括隐球菌性 脑膜炎)。 (3)组织病理学检查：肺部隐球菌病病灶一般位于肺 野外带，条件允许时可考虑行 CT 或 B 超引导下经皮 针刺肺活体组织检查，阳性可在 90%以上。 (4)抗原检测：应用乳胶凝集试验检测血清、脑脊 液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液的隐球菌荚膜抗 原。