医学培训 执业医师 风湿、其他

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第十七章：风湿性疾病 一、概论 (一) 概念 风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病（CTD）及各种病因引起的关节和关节周围软组织， 包括肌、肌腱、韧带等的疾病。 （二）分类 1.弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性 硬化病（SSc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）； 2.脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）、Reiter 综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎； 3.退行性变如：骨性关节炎（OA）。 （三）病理特点 不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织，如 RA 为滑膜炎；AS 为附着点炎；SLE 为小血管炎；pSS 为唾液腺和泪 腺炎；PM／DM 为肌炎；血管炎为大、中、小动脉和静脉炎；0A 为关节软骨变性；SSc 为皮下纤维组织增生。 （四）辅助检查 1.自身抗体 （1）抗核抗体（ANA）谱 SLE 抗 SM、抗双链 DNA 干燥综合征 抗 SSA 和抗 SSB 抗体 肌炎/皮肌炎 抗 JO-1 抗体 系统性硬化病 抗 SC1-70 抗体 （2）类风湿因子（RF）见于 70%的类风湿关节炎患者； （3）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 见于血管炎，尤其是 Wegener 肉芽肿； （4）抗磷脂抗体 血管栓塞、自发性流产等有关。 二、系统性红斑狼疮（重要） （一）病因和发病机制 病因和发病机制与遗传、性激素、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性。目前认为免疫复合物是引起 SLE 组织损伤的主要机制。 （二）临床表现 1.皮肤与粘膜：80%有皮肤病损，面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏（被太阳晒后出现皮肤经斑） 2.浆膜炎：占 50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎； 3.关节与肌肉：为 SLE 常见的症状 多累及近端关节，如腕、足、膝、踝，无骨质破坏与畸形 4.肾脏：几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约 75%，肾脏损伤造成尿毒症死亡是 SLE 的常见原因。 5.心血管：心包炎常见 但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物，称为 Libman-Sack 心内膜炎 （三）免疫学检查 1.抗核抗体 ANA 阳性率高，特异性低； 2.抗双链 DNA（dsDNA）抗体 特异性达 95%，敏感性 70%，与病情活动有关。 3.抗 Sm 抗体 SLE 的标记性抗体，特异最强，特异性达 99%。与活动无关。 （四）治疗 药物治疗 1、糖皮质激素 首选的药物。 2、免疫抑制剂：用于严重的和糖皮质激素无效的患者，合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激素的基础 上加用免疫抑制剂，常用环磷酰胺；目的：保护肾脏。 三、类风湿关节炎（RA） (一)病因和发病机制 RA 发病与 CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症。 (二) 临床表现 1.晨僵 :病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指 标。 2.疼痛与压痛:最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。对称性 四肢小关节梭型肿胀； 3.关节肿胀 4.关节畸形 呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是 RA； 5.关节外表现 类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数 毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿 血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）. (三) 实验室和其他检查 1.C 反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。 2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是 RA，RA 病人也不一定都是阳性； 3.X 线检查 I 期 关节周围软组织的肿胀 II 期 关节间隙狭窄 III 期 关节面破坏 晚期 关节半脱位，纤维化和骨性强直； （四）诊断标准和鉴别诊断 诊断标准 符合以下7项中4项者可诊断为 RA 1 晨僵持续至少每天1小时 2 对称性关节肿 3 有3个或3个以上的关节肿 4 这些诊断需具备4点 6 这次症状出现6周以上 结节 有类风湿结节 拍片阳 X 线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄） （五）治疗 目的是减轻症状、延缓病情进展 1.非甾体抗炎药 2.糖皮质激素 3.改变病情抗风湿药物：甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环 孢素等 4.生物制剂 肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗 RA 最有效的药物。 5.外科手术治疗 关节置换 ；用药不好，考虑手术。 如果是活动期用激素+慢作用药； 四、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎=骶髂关节（4字试验阳性） + 90%患者 HLA-B27阳性。 晚期脊柱 X 线呈典型的竹节样改变。 疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻 治疗：非甾体抗炎药（缓解疼痛）；抗风湿药（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶）；糖皮质激素。 第二十章 其他 第一节：围手术期处理 一、术前准备 （一）手术极限分类 （1）急症手术 外伤性肠破裂等术。 （2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不宜拖延过久。 （3）择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术；甲状腺大部切除术； （二）一般准备 （1）心理准备 （2）生理准备 1） 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。 下列情况要预防性的使用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术； ②胃肠道手术； ③操作时间长的大手术； ④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者； ⑤癌肿手术； ⑥心血管手术； ⑦人工制品植入术； ⑧脏器移植术。 2）胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。 3）如有发热（超过 38.5 度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。 4）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。 （三）特殊准备 （1）营养不良： （2）脑血管病：近期有脑卒中史，择期手术至少推迟 2 周，最好 6 周。 （3）心血管疾病：病人血压在 160/100mmHg 以下时可以手术，术前不用降压药。 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。 急性心梗 6 个月内不行手术， 心衰控制 3-4 周可以手术 （4）肺功能障碍：戒烟、抗感染。 （5）肾疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术； 重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。 肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 6～12 个月内曾应用激素 治疗超过 1～2 周者，可在手术前 2 日开始改为氢化可的松静滴，每日 100mg， 手术当日给 300mg，手术后每日 100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。 （6）糖尿病：血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋可以手术。 无论是术前术后都改为胰岛素。 二、术后处理 （一）常规处理： 引流 （1）乳胶片引流，术后 1～2 天拔除； （2）烟卷引流，术后 72 小时才能拔除， （3）T 型管需 2 周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。 （二）.卧位 （1）全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸； （2）头颅手术无休克昏迷的用 15-30 度头高脚低位； （3）颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流； （4）腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力； （5）休克的病人 用下肢抬高 15-20 度、头躯干抬高 20-30 度的体位。（头高脚低） （三）各种不适的处理 （1）疼痛 手术后最常见的症状 （2）恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。 （3）腹胀：不排气提示腹膜炎或肠麻痹。 （4）呃逆：中枢神经或者膈肌受刺激。 （四）活动 争取早期床上活动。 （五）饮食 术后 2-3 天可以饮水、进流食（肠梗阻者胃肠减压至肛门排气后也可以进流食），7-9 天进普通饮食。 （六）缝线拆除 头、面、颈部在术后 4～5 天拆线，下腹及会阴部 6～7 天，上腹部、背部和臀部 7～9 天，四肢 10～12 天，减张 缝线 14 天拆除。根据局部血流情况判断。 切口及愈合的分类（见下表） 注：屈氏韧带分上下消化道；上消化道可能污染；下消化道是污染；以上下消化道分污染和可能污染。 三、术后主要并发症 （一）术后出血 胸腔手术后，每小时引流出血液超过 100ml，就提示有内出血（进行性血胸是每小时 200ML，持续 3 小时） （二）术后发热与低体温 是术后最常见的症状，术后 24 小时内发热，为非感染性发热，正常的。 术后 3～6 日的发热，最有可能的原因是感染。 （三）术后感染： 1、伤口感染：局部红肿热痛，有分泌物。 处理：拆线，排脓，同时细菌培养，使用广谱抗生素。 2、肺不张、肺炎：多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。 3、腹腔脓肿和腹膜炎：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。 腹腔脓肿：穿刺引流。 4、尿路感染：术后尿潴留是尿路感染的基本原因，麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括 肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立 起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可 行导尿术，如导出的尿液量 500ml 以上，应留导尿管 1～2 天，有利于膀胱功能的恢复。 5、真菌感染 （四）切口裂开 多发生在术后 1 周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14 天拆线）。 第二节：外科病人的营养代谢 一、外科病人的营养需求 （一）人体的基本能量储备和需要 正常人每天每公斤体重需要 25kcal 热量 合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要 30-35kcal 热量 1kcal=4.18KJ 营养状态的评定：1.人体测量：体重、上臂周径； 清洁切口，用“Ⅰ”表示，如 甲状腺大部切除术 可能污染切口，用“Ⅱ” 表示，如胃大部切除术 污染切口，用“Ⅲ”表示，如阑 尾穿孔切口 甲级愈合（愈合良好） I/甲 II/甲 III/甲 乙级愈合指愈合处有炎 性反应，如红肿、硬结、 血肿、积液，但未化脓 I/乙 II/乙 III/乙 丙级丙级愈合“丙”表 指切口化脓，需宜作切 开引流的切口处理。 I/丙 II/丙 III/丙 2.三甲基组氨酸测定； 3.内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白； 4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态； 5.氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。 （二）创伤与感染的代谢变化与营养需求（高代谢和物质分解增加） 1. 对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。 2. 蛋白质分解加速（），尿氮排出增加，出现负氮平衡。 3. 糖异生活跃，脂肪分解明显加快。 4.一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加 10%，创伤感染增加 20-30 不等，大面积烧伤增加 40- 50%。 二、 患者的营养补充 （一）肠内营养 能肠内的绝不不用肠外营养，最常见的并发症为误吸，还可以有腹泻腹胀。 （二）肠外营养 1.适应证 ：（1）不能正常进食 （2）严重烧伤和严重感染 （3）溃疡性结肠炎 （4）坏死性胰腺炎 2.肠外营养的方法：（1）2 周以内的（短期的），采用周围静脉补给：3%～5%氨基酸和 10%葡萄糖或氨基酸、10%～ 20%脂肪乳剂。 （2）长期的 应采用中心静脉插管，导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。 （3）氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨 基酸的比例一般应为 1:2。 （4）每日营养液要求 氮（g）和热量之比为 1：628～837kJ（1：150～200kcal） 3.并发症及防治 1）糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂 肪肝）。所以要注意胰岛素用量及速度。肠外营养容易发生糖代谢异常和感染（感 染的处理：拔出导管） 2) 肠外营养本身的并发症：如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发 性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。 3) 感染性并发症：导管性脓毒症:表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别 抽血和取营养液作细菌培养，如果 8 小时后仍有发热，应拔去导管，如果 24 小时后发热仍不退，应采取用抗生素. 第三节：感染 一、概论 （一）分类 1）特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌、芽孢杆菌感染。 2）和非特异性感染。 （二）感染发生的原因 1. 病菌的致病因素：病菌有粘附因子； 侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度； 致病菌的作用。 3、人体易感染的因素：条件感染：全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起感染。 二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染 （一）疖 1. 疖和痈的致病菌都是金黄色葡萄球菌。 2. 疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，多个毛囊的就是痈 3. 危险三角（鼻根到两嘴角）：面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。 4. 临床表现就是红、肿、热、痛，局部出现一个小硬结。 5. 治疗局部治疗为主，一般不需要全身治疗；局部用 50%硫酸镁湿热敷。 （二）痈 1.它的致病菌也是金黄色葡萄球菌，多个毛囊的化脓性感染。 2.治疗：主要是局部切开，一般用“＋”、“＋＋”（十字切口）或“川”形切口都可以，切口应超出炎症范围。 唇痈禁止切开：可有导致海绵窦血栓形成的危险，留斑痕。 3.治疗：局部用 50%硫酸镁湿热敷. （三）皮下急性蜂窝织炎 致病菌主要是溶血性链球菌；皮肤、肌肉、阑尾都是其好发部位。 （四）丹毒 1.致病菌是β－溶血性链球菌，也称流火。 2.好发部位：它侵犯的是网状淋巴管， 3.临床表现：就是皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，最后发展成象皮肿。 4.处理休息，抬高患肢。局部用 50%硫酸镁湿热敷，全身应用抗菌药物，首选青霉素。 （五）甲沟炎、脓性指头炎 1.致病菌多为金黄色葡萄球菌； 2.典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。 一旦出现跳痛，就说明指头的张力明显增高，即应做切开引流，也是做一个纵形切口或对口引流。 （六）新生儿皮下坏疽 1、致病菌为金黄色葡萄球菌，好发于枕、颈、臂、腿和会阴； 2、临床特点：皮下空虚、皮肤漂浮 出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至有 昏睡。开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，局部皮肤出现多个水泡，并逐渐融合等。 三、全身化脓性感染 常见致病菌及： 1.金葡菌==脓稠黄色、不臭、伴有转移性脓肿； 2.溶血性链球菌==易引起败血症，不发生转移性脓肿、脓液量多，淡红稀薄； 3.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）==大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味； 4.变形杆菌==脓液稠，有粪臭味； 5.拟杆菌==脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性； 6.破伤风杆菌==不会引起败血症；引起毒血症； 注：全身化脓性感染 细菌入血=菌血症； 细菌+毒素=败血症； 化脓性细菌引起的败血症=脓血症 败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症 四、有芽孢厌氧菌 （一）破伤风的诊断和治疗 破伤风是毒血症，致病菌为破伤风杆菌（革兰阳性厌氧性芽胞杆菌）。它靠的是外毒素使人致病。 1、临床表现：首先出现的是肌肉收缩，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容，牙关紧闭、弓反张状等。 首发症状：咀嚼肌痉挛（咬肌痉挛也对）； 最严重的是：呼吸肌痉挛； 2、诱因：声光刺激； 3、治疗：1）类毒素（就是预苗）：由于预防（被动免疫）破伤风； 2）抗毒素：明确有破伤风感染了；用量 1500-3000（tat），只在早期有效。 （二）气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治 1、气性坏疽的致病菌是梭状芽胞杆菌（也属厌氧菌）。 2、临床表现为：皮下坏死、有积气、可触及有捻发音，皮肤出现大理石花纹； 3、预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法就是彻底清创 4、治疗：病变区应做广泛多处切开，药物治疗首选青霉素大剂量（每天应在 1000 万 U 以上），氨基糖苷类抗 生素没有用。 第四节：创伤和战伤 1. 按伤后皮肤是否完整分：闭合伤（挫 扭 挤压 震荡伤）、开放伤 2. 复合伤：至少有一处致命伤。 3. 清创应争取在伤后 6-8 小时内进行。清创时清除皮缘 1-2mm； 火器伤清创也争取在伤后 6-8 小时内进行，但一般不作一期缝合，只能开放伤口引流 3—5 日后，根据情况行延期 缝合。 第五节：烧伤 一、热烧伤 （一）面积计算与深度判断 1、烧伤面积的计算 （1）九分法 就是把人体表面分成 11 个 9%+1%（会阴） 口决：333、567 前后 13 会阴 1； 捂（5）热屁股得脚气（7） 小腿 13 大 21 妇女臀足一样细 66 大顺笑嘻嘻！ 儿童 12 要算计，头重脚轻要注意。 333：指是的头颈部（发面颈）各占 3% 加起来 9% 567：指双上肢 5 指双手，6 指双前臂，7 指双上臂 加起来为两个 9%（18%） 前后 13 会阴 1:指躯干 前躯干点 13% 后躯干占 13%，加上会阴占 1% 加起来正好是 3 个 9%（27%） 捂（5）热屁股得脚气（7）；小腿 13 大 21：指双下肢 双臀 5%双足占 7% 双小腿占 13% 双大腿占 21% 加起来 5 个 9 %+1%（46%） 妇女臀足一样细，66 大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占 6% 儿童 12 要算计，头重脚轻要注意：儿童的头要在 9%的基础上+（12-年龄）儿童的的双下肢要在成人的基础上（9*5+ 1） -（12-年龄） （2）手掌法 指患者的手掌并指面积作为体表面积的 1%来估计。 2、烧伤深度的识别 采用三度四分法，分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ° Ⅰ° 红斑性 Ⅱ° 有水泡，其它几度都没有水泡。 浅Ⅱ°有水泡且剧痛；水泡去掉后创面红白相间以红为主（创面红润） 深Ⅱ°水泡去掉后创面红白相间以白为主并且有水泡，还有网状血管栓塞 Ⅲ°焦伽 没有水泡，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词，说的就是Ⅲ° 3、烧伤严重性分度 1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在 9%以下； 2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积 10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足 10%； 3.重度烧伤：总面积 30%～49%或Ⅲ°烧伤面积 10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生 休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤； 4.特重烧伤：总面积 50%以上或Ⅲ°烧伤 20%以上或已有严重并发症。 （三）初期处理与补液方法 小考点: 烧伤的病人的衣服处理：剪开衣服； 烧伤最常见的死亡原因：休克； 烧伤的合并症：感染； 1.初期处理： 1.Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤； 2.Ⅱ°以上，要清创和抗休克。 （1）浅Ⅱ°水泡皮要保留。 （2）深Ⅱ°水泡要去掉，创面再用内层油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎 （3）面、颈与会阴不用包扎，要显露。暴露疗法； 注：Ⅰ°、Ⅱ°不用全身抗生素 3.Ⅲ°要切开焦痂 2.补液方法： 第一个 24 小时补液------额外补液：1.成人：每 1%烧伤面积应补胶体和电解质液共 1.5ML（系数） 2.儿童、.婴儿：每 1%烧伤面积应补胶体和电解质液共 2ML（系数） 晶胶比：中重度电解质液（晶体液）和胶体比为 2：1 特重度电解质液（晶体液）和胶体比例为 1：1 上面的都是补的额外量，下面还在补基础需要量，不分成人儿童都是补 2000ML（补 5%葡萄糖液） 成人系数是 1.5；儿童的是 2.0； 1) 生理需要量：24 小时补 2000ml，补糖水； 2) 额外丢失量：晶体液和胶体液；晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆； 3) 第一个 24 小时需要补的就是：生理需要量+额外丢失量； 前 8 个小时输一半，后 16 个小时补另一半； 公式为：第一个 24 小时补液：体重×烧伤面积×1.5=额外补液量+2000=补液总量 4) 第二个 24 小时需要补的就是：生理需要量（2000ml）+第一个 24 小时额外丢失量的一半； 举例：一个烧伤面积 40%，体重 50KG 的病人，第一个 24 小时额外补液量公式为： 40×50×1.5=3000ML 其中晶体液和胶体液按比例 2：1 来算就是：晶体液补 1500ML 胶体液为 750ML 再加上基础需要量：2250+2000=4250ML 就是第一个 24 小时补液总量，第二个 24 小时补液：晶体液和胶体的 量为前一个 24 小时的一半，基础需要量不变 二、电烧伤 （一）特点 电烧伤主要损害的是心脏，电烧伤 24 小时以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死， 肢体肿胀向近侧或外周蔓延。 （二）急救 立即切断电源、补液（高于烧伤面积）、清创时要注意切开减张、早期大量应用抗生素、及时注射破伤风抗毒素。 第六节：乳房疾病 一、乳房解剖、生理和检查 （一）乳房的解剖 乳腺有 15～20 个腺叶，壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位 （二）乳房检查 1.乳房皮肤：只要出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及 Cooper 韧带）说的就是乳腺癌 2.乳头溢液的病因 血性溢液多见于乳管内乳头状瘤（好发壶腹部） 3.乳房特殊检查方法 （1）乳房 X 线检查：①钼靶 X 线摄影；②干板静电摄影：优点：对钙化点分辨率较高。具有 “边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查 工作； （2）活组织病理检查：确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组 织细胞学检查。 二、急性乳腺炎 （一）病因 1.全身抗感染能力下降 2.乳汁淤积 最重要 ①乳头发育不良；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。就是堵了 3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。 好发人群：哺乳期妇女、产后两个月的妇女； （二）临床表现 局部红肿热痛，形成脓肿。全身有寒战、高热 （三）诊断 （四）治疗及切开引流的注意事项 1.患侧暂停哺乳，健侧一般不停止哺乳； 2.脓肿形成后应及时切开引流 （1）取放射状或轮辐状切口 （2）如果靠近乳晕要用弧形切口 （3）深部（乳房后）脓肿选择下缘弧形切口； 三、乳腺囊性增生病：单纯肿块+周期疼痛； （一）概述 常见于 25～40 岁，一般 25-40 岁的女性出现乳房胀痛，考的就是腺囊性增生病。 （二）临床表现 题眼：主要为乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。 跟月经有关系的乳房胀痛，肿块，那就是乳腺囊性增生病。 （三）诊断 （四）治疗 没有什么好的治疗，随诊观察一下。 四、乳房纤维腺瘤：单纯肿块无疼痛； （一）临床表现 好发年龄 18～25 岁，无明显自觉症状，包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑。 （二）诊断 （三）治疗 手术切除是惟一的治疗方法，注意是要完整切除，肿块连同其包膜和周围少量正常腺体组织一并切除，切除组织需 做病理检查。 五、乳腺癌 ， 浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状 细胞癌等。 （一）高危因素 概述：好发于 35-40 岁以上的女性。 （二）常见组织学类型及转移途径 （三）临床表现和临床分期 好发部位：乳房外上象限（所有乳腺疾病都好发于上象限），乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮。 1、临床表现 （1）酒窝征：累及 Cooper 韧带（乳房悬韧带/耻骨梳韧带） ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。 （2）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。 （3）乳头回缩凹陷 （4）晚期还可以出现铠甲胸 2、特殊类型乳腺癌：（1）炎性乳癌：恶性程度较高，病情进展快炎症的症状+癌症的症状，整个乳房出现红肿热痛。 （2）湿疹样癌（Paget 病）：湿疹+癌症症状 乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐 色的鳞屑样痂皮病变。 3、临床分期 T T1≤2 ;T2 2-5 ;T3＞5; 记忆：T25 ；T 代表肿瘤大小； T0：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌） T1：癌瘤长径≤2cm T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之 T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌） N 记忆：N0 同侧无 N1 有动 N2 溶合 N3 淋巴转移 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： 0 期：TisN0M0； Ⅰ期：T1N0M0；记忆：只有 T1； Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0； Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4 任何 NM0，任何 TN3M0；记忆：N≥2 T+N≥4 Ⅳ期：包括 M1 的任何 TN。 （五）手术治疗方式、适应症 1）手术治疗 1.经典 Halsted 乳腺癌根治术：乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2.扩大根治术：在根治术的基础上同时清除胸骨旁淋巴结，适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳 癌。 3.改良根治术 早期癌小无转移的；保留胸大肌或胸大小肌；适用于：1 期 2 期； 2）综合治疗 1.术后化疗：可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期 6 个周期 化疗方案为：CMF（环磷酰胺 c、甲氨蝶呤 m、氟尿嘧啶 f）方案、 CAF（环磷酰胺 c、阿霉素 a、氟尿嘧啶 f） ACMF（阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）O-长春新碱； 2. 内分泌治疗 术后雌孕激素受体（ER、PR）检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据 首选的药物是三苯氧胺 第七节：中毒 一、总论 （一）病因和中毒机制 1.职业性中毒：常见的中毒途径是呼吸道 2.生活性中毒：常见的中毒途径是消化道 （二）临床表现 1.瞳孔扩大：见于阿托品中毒。 2.瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。 3.呼吸气味：（1）呼吸有有蒜味：机磷杀虫药中毒 （2）呼吸有苦杏仁味：氰化物中毒 （三）治疗与预防 治疗原则是：即终止接触毒物，迅速清除进入体内被吸收或尚未吸收的毒物。 1、清除尚未被吸收的毒物： （1）催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水 300—500ml，刺激咽后壁或舌根诱发呕吐 （2）洗胃 一般在服毒后 6 小时内洗胃有效。即使超过 6 小时，仍有洗胃的必要，服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张 服毒的患者，不宜进行洗胃，洗胃液总量一般 2—5L，甚至可用到 6—8L （3）导泻 用硫酸镁，导泻不宜用油类泻药。 （4）灌肠 2.特殊解毒药（考） 1）铅猛中毒---地酸二钠钙 2）砷、汞、锑中毒----二巯基丙醇 3）亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症--亚甲蓝（美蓝） 4）氰化物中毒----亚硝酸盐-硫代硫酸钠 5）老鼠药中毒---氟乙酰胺 二、急性有机磷杀虫药中毒 （一）病因和发病机制 有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性（发病机制），乙酰胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱，有机磷 杀虫药抑制乙酰胆碱酯酶的活性，所以造成乙酰胆碱在体内大量堆积， （二）临床表现 典型特征：针尖样瞳孔和蒜臭味； 乙酰胆碱有两个受体，N 受体和 M 受体 1.毒蕈碱样症状（M 受体） 因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经 腺分泌增多引起。表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小（针尖样）； 流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；肺部湿啰音，严重者出现肺水肿 2.烟碱样症状（N 受体） 肌束震颤、血压升高、心跳加快和心律失常，体温升高。先记住烟碱样症状， 剩下的就是毒蕈碱样症状。 3.中枢神经系统症状 脑子出问题了 4.迟发性多发性神经病 在中毒症状消失后 2～3 周发生 5.中间型综合征 在急性中毒症状缓解后 1-4 天发生 （三）实验室检查 1.全血胆碱酯酶活力测定 是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标， 胆碱酯酶值在 70%一 50%为轻度中毒， 50%一 30%为中度中毒， 30%以下为重度中毒。 （四）治疗 治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。 1.迅速清除毒物立刻离开现场，脱去污染的衣服， （1）用 2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，但是敌百虫中毒者忌用！ （2）也可以用 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃，但是对硫磷中毒者忌用。 2.解毒药的应用 （1）抗胆碱药：常用阿托品，它是 M 受体阻断剂，所以它对 N 受体不管用（对烟碱样症状无效）， “阿托品化”的指征是： ① 瞳孔较前扩大，对光反应存在； ② 颜面潮红； ③ 各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部啰音减少或消失； ④ 心率加快； ⑤ 意识障碍减轻。 阿托品中毒：瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等 （2）胆碱酯酶 常用的药物有解磷定和氯磷定，它针对 N 受体（对烟碱样症状有效）但对敌百虫、敌敌畏等中 毒疗效差。 三、急性一氧化碳中毒 （一）病因和发病机制 正常的是氧气和血红蛋白结合，氧化碳就和血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb）。 （二）临床表现 1.只要出现皮肤、粘膜樱桃红（典型临床表现），说的就是一氧化碳中毒。 2.急性一氧化碳中毒迟发脑病 指在在意识障碍恢复后 2 个月内出现的精神神经症状。 （三）辅助检查 查血液 COHb。 （四）治疗 1.终止 CO 吸入 迅速将病人转移到空气新鲜的地方，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通畅。 2.对重度中毒的首选高压氧舱治疗 第八节 中暑 （一）病因 ①环境温度过高 ② 产热增加③ 散热障碍 ④汗腺功能障碍 （二）临床表现 1、先兆中暑：高温下头晕头痛口渴等。 2、轻症中暑：体温 38 度以上，面色潮红、大量出汗，皮肤灼伤感；或者四肢发冷。血压下降虚脱症状。 3、重症中暑：热痉挛：严重的肌挛缩和收缩痛。 热衰竭：老人、小孩、慢性病患者休克+抽搐+体温轻度升高 热射病：致命。体温>41 度和意识障碍。 （三）处理原则 1、先兆中暑：撤离高温环境，在阴凉通风处补充饮料；必要时物理降温。 2、重症中暑：热痉挛与热衰竭：转移患者至阴凉处并补液（生理盐水、葡萄糖液和氯化钾） 热射病：目的：迅速降温（1H 内降温至 38.5 度内）： 1）体外降温：脱衣按摩，冷水擦浴或浸泡； 2）体内降温：冰盐水胃肠灌洗、透析 3）药物降温：氯丙嗪。 4）对症：地西泮。