医学考试-神经内科主治医师-31

医学考试-神经内科主治医师-31

神经内科主治医师-31 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：20，score:100 分) 1.嗅觉的传导通路有哪些特点? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(上鼻甲上部和鼻中隔上部黏膜内的嗅细 胞中枢突聚集成 20 多条嗅丝，即嗅神经，穿筛孔入 颅，止于嗅球，换元，走行于两侧直回外侧嗅沟的表 面，然后在前穿质前方分为两条嗅索，即外侧嗅纹和 内侧嗅纹，部分终止于前穿质前方的嗅三角内，外侧 嗅纹纤维经过岛阈到达杏仁核、半月回及环周回。在 这里第三级神经元发出纤维直至海马旁回前部。内侧 嗅纹的轴突终止于胼胝体膝下方和前联合前方的中隔 区的神经核团，并在此与对侧大脑半球以及边缘系统 发生联络。嗅觉系统的中枢性联络复杂，部分通路尚 不明确。) 本题思路： 2.视神经损害的表现及定位是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿 全脑的，视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度 的视力障碍及不同类型的视野缺损。一般在视交叉以 前的病变可引起单侧或双侧视神经麻痹，视交叉受损 多引起双颞侧偏盲，视束病变多引起两眼对侧视野的 偏盲(同向性偏盲)。 (1)视神经损害：产生同侧视力下降或全盲。常由视 神经本身病变、受压迫或高颅压引起。视神经病变的 视力障碍重于视网膜病变。眼动脉或视网膜中央动脉 闭塞可出现突然失明；视神经乳头炎或球后视神经炎 可引起视力障碍及中央部视野缺损(中心暗点)，视力 障碍经数小时或数天达高峰；高颅压所致视盘水肿多 引起周边部视野缺损及生理盲点扩大；视神经压迫性 病变，可引起不规则的视野缺损，最终产生视神经萎 缩及全盲，癔症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损 称管状视野。 (2)视交叉损害：视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧 视野缺损，见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧 部，视交叉正中部病变可出现双眼颞侧偏盲，常见于 垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等；整个视 交叉损害，可引起全盲，如垂体瘤卒中。 (3)视束损害：一侧视束损害出现双眼对侧视野同向 性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失。常见于颞叶 肿瘤向内侧压迫时。 (4)视辐射损害：视辐射全部受损，出现两眼对侧视 野的同向偏盲，当病变累及内囊后肢时，部分视辐射 受损出现象限盲，如视辐射下部受损，出现两眼对侧 视野的同向上象限盲，见于颞叶后部肿瘤或血管病； 视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限 盲，见于顶叶肿瘤或血管病。 (5)枕叶视皮质中枢损害：一侧枕叶视皮质中枢局限 性病变，可出现对侧象限盲；一侧枕叶视皮质中枢完 全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在， 有黄斑回避现象；枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧 视野出现闪光型幻视；枕叶前部受损引起视觉失认。 多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等。) 本题思路： 3.动眼神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(动眼神经为支配眼肌的主要运动神经， 包括运动纤维和副交感纤维两种成分。动眼神经起自 中脑上丘的动眼神经核，此核较大，可分为三部分。 (1)外侧核：为运动核，左右各一，位于中脑四叠体 上丘水平的导水管周围腹侧灰质中；发出动眼神经的 运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神经，由中脑 脚间窝出颅，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过， 向前与后交通动脉伴行，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂 入眶，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下 直肌。 (2)正中核(佩利阿核)：位于中线上，两侧埃-魏核之 间不成对，发出动眼神经的副交感纤维到达两眼内直 肌，主管两眼的集合运动。 (3)埃-魏核(E-W)：位于正中核的背外侧，中脑导水 管周围的灰质中，发出动眼神经的副交感神经节前纤 维入睫状神经节变换神经元，其节后纤维支配瞳孔括 约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶体变厚而视近物，参 与缩瞳和调节反射。) 本题思路： 4.视神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(视神经为特殊的躯体感觉神经，是由视 网膜神经节细胞的轴突聚集而成。主要传导视觉冲 动。神经节细胞的轴突在视盘处形成视神经，经视神 经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网 膜鼻侧的纤维交叉至对侧，而颞侧的纤维不交叉，继 续在同侧走行。不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交 叉纤维合成视束，终止于外侧膝状体(3 级神经元)。 在外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内囊后肢后 部形成视放射，而终止于枕叶视皮质中枢(距状裂两 侧的楔回和舌回)，此区也称纹状区。黄斑的纤维投 射于纹状区的中央部，视网膜周围部的纤维投射于纹 状区的周边部。 在视觉径路中，尚有光反射纤维，在外侧膝状体的前 方离开视束，经上丘臂进入中脑上丘和顶盖前区，与 两侧动眼神经副核联系，司瞳孔对光反射。) 本题思路： 5.滑车神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(滑车神经含运动性纤维，起自中脑动眼 神经核下端、四叠体下丘的导水管周围腹侧灰质中的 滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆 交界处交叉，经下丘下方出中脑，再绕大脑脚至腹侧 脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上 裂入眶后，越过上直肌和上睑提肌向前走行，支配上 斜肌。) 本题思路： 6.外展神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(外展神经含运动性纤维，起自脑桥中部 被盖中线两侧的展神经核，其纤维从脑桥延髓沟内侧 部出颅后，向前上方走行，越颞骨岩尖及鞍旁海绵窦 的外侧壁，在颅底经较长的行程后，由眶上裂入眶， 支配外直肌。) 本题思路： 7.什么是周围性眼肌麻痹? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)动眼神经麻痹：完全损害时表现为上 睑下垂，眼球向外下斜视(由于外直肌及上斜肌的作 用)，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散 大，光反射及调节反射均消失。常见于颅内动脉瘤、 结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。 (2)滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，多合并 动眼神经麻痹。其单纯损害表现为眼球位置稍偏上， 向外下方活动受限，下视时出现复视。 (3)展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或 不能，伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑 角肿瘤或糖尿病等。因展神经在脑底行程较长，在颅 内压增高时常受压于颞骨岩尖部，或受牵拉而出现双 侧麻痹，此时无定位意义。 动眼神经、滑车神经及展神经合并麻痹很多见，此时 眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向 转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。常见于海 绵窦血栓及眶上裂综合征。) 本题思路： 8.什么是核性眼肌麻痹及有何临床表现? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(核性眼肌麻痹是指脑干病变(血管病、炎 症、肿瘤)致眼球运动神经核(动眼、滑车和展神经 核)损害所引起的眼球运动障碍。核性眼肌麻痹与周 围性眼肌麻痹的临床表现类似，但有以下 3 个特点。 (1)双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变 时常为双侧动眼神经核的部分受累，引起双侧眼球运 动障碍。 (2)脑干内邻近结构的损害：展神经核病变常损伤围 绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性 面神经麻痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉 神经麻痹和对侧偏瘫。 (3)分离性眼肌麻痹：核性眼肌麻痹可表现为个别神 经核团选择性损害，如动眼神经核亚核多且分散，病 变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其 他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹。) 本题思路： 9.什么是核间性眼肌麻痹? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(核间性眼肌麻痹病变主要损害脑干的内 侧纵束，故又称内侧纵束综合征。内侧纵束是眼球水 平性同向运动的重要联络通路。它连接一侧动眼神经 的内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧况中 枢相连，而实现眼球的水平同向运动。核间性眼肌麻 痹多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。可表现为以 下三种类型。 (1)前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动 眼冲经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为双眼向对 侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴 单侧眼眼球震颤。集合反射正常，支配内聚的核上通 路位置平面高些而未受损。由于双侧内侧纵束位置接 近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均 不能内收。 (2)后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展 神经核之间的内侧纵束下行纤维。表现为两眼同侧注 视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激 前庭，患侧可出现正常外展动作；集合反射正常。 (3)一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥 侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直 肌核的内侧纵束同时受累。表现为患侧眼球水平注视 时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能 内收，可以外展，但有水平眼球震颤。) 本题思路： 10.什么是核上性眼肌麻痹? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻痹， 是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢 及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。临 床可表现出以下凝视麻痹。 (1)水平注视麻痹： 1)皮质侧视中枢(额中回后部)受损：可产生两眼侧视 麻痹。破坏性病变(如脑出血)出现双眼向病灶对侧凝 视麻痹。故表现双眼向病灶侧共同偏视；刺激性病变 (如癫痫)可引起双眼向病灶对侧共同偏视。 2)脑桥侧视中枢受损：位于展神经核附近的副展神经 核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经 核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注 视，并受对侧皮质侧视中枢控制。此处破坏性病变可 造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同俯视。 (2)垂直注视麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮质 下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半 司眼球的向下运动。上丘病变时可引起眼球垂直运动 障碍。上丘的上半受损时，双眼向上同向运动不能， 称帕里诺综合征，常见于松果体区肿瘤。上丘的上半 刺激性病变可出现发作性双眼转向上方，称动眼危 象。上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障 碍。 (3)核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：①双跟同时 受累；②无复视；③反射性运动仍保存，即患者双眼 不能随意向一侧运动，但一侧突然出现声响时，双眼 可反射性转向该侧，这是由于颞叶有纤维与Ⅳ和Ⅵ脑 神经联系的缘故。) 本题思路： 11.何为复视?复视产生的原因是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(复视是眼外肌麻痹时经常出现的表现， 是指某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运 动不能或受限，并出现视物双影。 复视产生的原因主要是：当跟肌麻痹时患侧跟轴偏 斜，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，视网 膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，患 者则感到视野中有一实一虚两个映像，即所谓的真像 和假像。健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，视 物为实像(即真像)；有眼肌麻痹的患眼则使外界物体 的影像投射到黄斑区以外的视网膜上，视物为虚像 (即假像)。) 本题思路： 12.瞳孔的改变主要有哪几种?主要原因是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)瞳孔的大小：是由动眼神经的副交感 神经纤维(支配瞳孔括约肌)和颈上交感神经节发出的 节后神经纤维(支配瞳孔散大肌)共同调节的。当动眼 神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感 神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。在普通光线下瞳孔的 直径为 3～4mm，一般认为瞳孔直径小于 2mm 为瞳孔 缩小，大于 5mm 为瞳孔散大。 1)瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害。交感中枢 位于下丘脑(1 级神经元)，发出的纤维自 C8 至 T2 侧角 的脊髓交感中枢(2 级神经元)，交换神经元后纤维经 胸及颈交感干至颈上交感神经节(3 级神经元)，交换 神经元后节后纤维经颈内动脉交感神经丛至上睑提 肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管。一侧颈上交 感神经径路损害常见于 Honer 综合征。如果损害双侧 交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小。 见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒 等。 2)瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副 交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时， 首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。视神经病变失明 及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。 (2)瞳孔光反射异常：见于光反射通路损害。瞳孔对 光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直 接光反射和间接光反射。 其传导通路为：光线→视网膜→视神经→视交叉→视 束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧埃→魏核→ 动眼神经→腱状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和 瞳孔散大。但由于司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝 状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害 引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。 (3)集合及调节反射异常：辐辏及调节反射是指注视 近物时双眼会聚(辐辏)及瞳孔缩小(调节)的反射，两 者也合称集合反射。 集合及调节反射的传导通路是：(集合反射)两眼内直 肌→动眼神经正中核→视网膜→视神经→视交叉→视 束→外侧膝状体→枕叶纹状区+顶盖前区(调节反 射)→瞳孔括约肌，睫状肌→动眼神经 E-W 核。 调节反射丧失见于白喉(损伤睫状神经)及脑炎(损伤 中脑)。集合反射丧失见于帕金森综合征(由于肌强 直)及中脑病变。 (4)阿罗瞳孔：表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边 缘不整，光反射消失而调节反射存在。由于顶盖前区 的光反射径路受损可出现阿罗瞳孔，常见于神经梅 毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区 内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同， 所以调节反射仍然存在。 (5)艾迪瞳孔：又称强直性瞳孔。多见于中年女性。 表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射 异常。在普通光线下检查，病变瞳孔光反射消失；但 在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照 停止后瞳孔又缓慢散大。调节反射也同样反应缓慢， 以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视 一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停 止注视后可缓慢恢复。伴有全身腱反射(特别是膝反 射和跟腱反射)减弱或消失。若同时伴有节段性无汗 及体立性低血压等，称为艾迪综合征，其病因和发病 机制尚不清楚。) 本题思路： 13.三叉神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(三叉神经为混合性神经，含有一般躯体 感觉和特殊内脏运动两种神经纤维。感觉神经司面 部、口腔及头顶部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运 动。 (1)感觉神经纤维：第 1 级神经元位于三叉神经半月 节，三叉神经半月节位于颞骨岩尖三叉神经压迹处， 颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。三叉神经半月节与 脊髓后根神经节相似，含假单极神经细胞，其周围突 分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支，分布于 头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜，分别 经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。其中枢突进入脑桥 后，感觉纤维终止于三叉神经中脑核，触觉纤维终止 于三叉神经感觉主核；痛温觉纤维沿三叉神经脊束下 降，终止于三叉神经脊束核。三叉神经脊束核是最长 的脑神经核，从脑桥至第二颈髓后角，来自面部中央 区(口周)的痛温觉纤维止于脊束核的上部；来自面部 周围区(耳周)的纤维止于此核的下部。这种节段特 点，在临床上有较重要的定位意义。由感觉主核及脊 束核的 2 级神经元发出的纤维交叉至对侧组成三叉丘 系上升，止于丘脑腹后内侧核，从丘脑 3 级神经元发 出的纤维经内囊后肢最后终止于中央后回感觉中枢的 下 1/3 区。 1)眼神经(第 1 支)：接受来自颅顶前部头皮、前额、 鼻背、上睑的皮肤以及鼻腔上部、额窦、角膜与结膜 等处的黏膜感觉。经眶上裂入颅。眼神经是角膜反射 的传入纤维。 2)上颌神经(第 2 支)：分布于眼与口裂之间的皮肤、 上唇、上颌牙齿和牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前 部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部黏膜等，经圆孔入颅。 3)下颌神经(第 3 支)：是混合神经。与三叉神经运动 支并行。感觉纤维分布于耳颞区和口裂以下的皮肤、 下颌部的牙齿及牙龈，舌前 2/3、口腔底部黏膜、外 耳道和鼓膜，经卵圆孔入颅。 (2)运动神经纤维：三叉神经运动纤维起自脑桥三叉 神经运动核，发出纤维在脑桥的外侧出颅，经卵圆孔 出颅，走行于下颌神经内，支配咀嚼肌(颞肌、咬 肌、翼内肌、翼外肌)和鼓膜张肌等。主要司咀嚼运 动和张口运动。翼内、外肌的功能是将下颌推向前 下，故一侧神经麻痹时，张口时下颌向患侧偏斜。三 叉神经运动核受双侧皮质脑干束支配。 (3)角膜反射通路刺激角膜通过以下通路引起闭眼反 应：角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三 叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌 (出现闭眼反应)。角膜反射是由三叉神经的眼神经与 面神经共同完成的。当三叉神经第 1 支(眼神经)或面 神经损害时，均可出现角膜反射消失。) 本题思路： 14.三叉神经损害有何表现? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)三叉神经周围性损害：周围性损害包 括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变， 刺激性症状主要表现为三叉神经痛，破坏性症状主要 表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻 痹，张口时下颌向患侧偏斜。 三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经 分布区的感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫 痪。多数合并有第Ⅶ、Ⅷ对脑神经和同侧小脑损伤的 症状和体征。三叉神经分支的病变表现为三叉神经各 分支分布范围内的痛觉、温度觉、触觉均减弱或消 失。 (2)三叉神经核性损害： 1)三叉神经脊束核损害：表现为同侧面部洋葱皮样分 离性感觉障碍，特点如下。 ①分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存 在。 ②洋葱皮样分布：三叉神经脊束核很长，当三叉神经 脊束核上部损害时，出现鼻周围痛温觉障碍，而下部 损害时，则面部周边区及耳郭区域痛温觉障碍，可产 生面部洋葱皮样分布的感觉障碍。常见于延髓空洞 症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。 2)一侧三叉神经运动核损害：产生同侧咀嚼肌无力或 瘫痪，并可伴肌萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。常见 于脑桥肿瘤。) 本题思路： 15.面神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(为混合性神经，其主要成分是运动神 经，司面部的表情运动；次要成分为中间神经，含有 内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和躯体感觉纤维， 司味觉和腺体(泪腺及唾液腺)的分泌，以及内耳、外 耳道等处的皮肤感觉。 (1)运动纤维：发自位于脑桥下部被盖腹外侧的面神 经核，其纤维行于背内侧，绕过展神经核，再向前 行，于脑桥下缘邻近蜗神经处出颅。此后与前庭蜗神 经并行，共同进入内耳孔，在内听道底部，面神经与 前庭蜗神经分离，再经面神经管下行，在面神经管转 弯处横过膝状神经节，沿途分出镫骨肌神经和鼓索神 经，最后经茎乳孔出颅，穿过腮腺，支配除咀嚼肌和 上睑提肌以外的面部诸表情肌及耳部肌、枕肌、颈阔 肌及镫骨肌等。支配上部面肌(额肌、皱眉肌及眼轮 匝肌)的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面 肌(颊肌及口轮匝肌)的神经元受对侧皮质脑干束控 制。 (2)感觉纤维：面神经的感觉纤维为中间神经，分为 以下两种。 1)味觉纤维：是感觉纤维中最主要的部分。味觉的第 1 级神经元在膝状神经节，周围突沿面神经下行，在 面神经管内，离开面神经向前走，形成鼓索神经，参 加到舌神经(三叉神经下颌支的分支)中，终止于舌前 2/3 味蕾，司舌前 2/3 味觉；中枢突形成面神经的中 间神经，在运动支的外侧进入脑桥，与舌咽神经的味 觉纤维一起，终止于孤束核(第 2 级神经元)。从孤束 核发出纤维交叉至对侧，位于内侧丘系的内侧上行， 终止于丘脑外侧核(第 3 级神经元)，再发出纤维终止 于中央后回下部。 2)一般躯体感觉纤维：感觉细胞也位于膝状神经节 内，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感 觉。这些纤维病变时则产生耳痛。 (3)副交感神经纤维：司泪腺、舌下腺及颌下腺的分 泌。从脑桥上泌涎核发出的副交感神经，经中间神经 →鼓索神经→舌神经至颌下神经节，其节后纤维支配 舌下腺及颌下腺的分泌。司泪腺分泌的纤维经中间神 经加入岩浅大神经，至翼腭神经节，节后纤维支配泪 腺。) 本题思路： 16.面神经损害的表现及定位是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(面神经损伤根据不同部位分中枢性及周 围性，各有其特点。 (1)上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹：病 变在一侧中央前回下部或皮质延髓束。临床仅表现为 病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻 度下垂，而上部面肌(额肌和眼轮匝肌)不受累，皱 眉、蹙额和闭眼动作均无障碍。常见于脑血管病等。 (2)下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹：病 变在面神经核或核以下周围神经。临床表现为同侧面 肌瘫痪，即患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变 大，眼睑闭合无力，用力闭眼时眼球向上外方转动， 显露白色巩膜，称为贝尔征，患者鼻唇沟变浅，口角 下垂并偏向健侧，鼓腮漏气，不能吹口哨，食物易残 存于颊部与牙龈之间。周围性面神经麻痹时，还可以 进一步根据伴发的症状和体征确定病变的具体部位。 1)面神经管前损害 ①面神经核损害：表现周围性面神经麻痹外，常伴有 展神经麻痹，对侧锥体束征，病变在脑桥。常见于脑 干肿瘤及血管病。 ②膝状神经节损害：表现为周围性面神经麻痹，舌前 2/3 味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍(鼓索受累)， 可伴有听觉过敏(镫骨肌神经受累)，耳后部剧烈疼 痛，鼓膜和外耳道疱疹，称亨特综合征 (Huntsyndrome)。见于膝状神经节带状疱疹病毒感 染。 2)面神经管内损害：表现为周围性面神经麻痹伴有舌 前 2/3 味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为面神经管内鼓 索神经受累；如还伴有听觉过敏，则病变多在镫骨肌 神经以上。 3)茎乳孔以外病变：只表现为周围性面神经麻痹。面 神经麻痹的定位诊断，首先要区别是周围性面神经麻 痹，还是中枢性面神经麻痹。如为周围性面神经麻 痹，还要区分是脑干内还是脑干外。这种明确的定位 对疾病的定性诊断有重要价值。) 本题思路： 17.前庭蜗神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(前庭蜗神经又称位听神经，是特殊躯体 感觉性神经，由蜗神经和前庭神经组成。 (1)蜗神经：起自内耳螺旋神经节(蜗神经节)的双极 神经元(1 级神经元)，其周围突感受内耳螺旋器毛细 胞的冲动，中枢突进入内听道组成蜗神经，终止于脑 桥尾端的蜗神经前后核(2 级神经元)，发出的纤维一 部分经斜方体至对侧，一部分在同侧上行，形成外侧 丘系，终止于四叠体的下丘(听反射中枢)及内侧膝状 体(3 级神经元)，内侧膝状体发出纤维经内囊后肢形 成听辐射，终止于颞横回皮质听觉中枢。蜗神经主要 传导听觉。 (2)前庭神经：起自内耳前庭神经节的双极细胞(1 级 神经元)，其周围突分布于三个半规管的椭圆囊、球 囊和壶腹。感受身体和头部的空间移动。中枢突组成 前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅，终止于脑桥 和延髓的前庭神经核群(如内侧核、外侧核、上核和 脊髓核)(2 级神经元)。发出的纤维一小部分经过小 脑下脚止于小脑的绒球小结叶；由前庭神经外侧核发 出的纤维构成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞，调节 躯体平衡；来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵 束，与眼球运动神经核和上颈髓联系，调节眼球及颈 肌反射性活动。前庭神经的功能为反射性调节机体的 平衡，调节机体对各种加速度的反应。) 本题思路： 18.前庭蜗神经损害的病变有哪些特点?如何定位? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)蜗神经：蜗神经损害时主要表现为听 力障碍和耳鸣。 1)听力障碍：根据病变的部位可分为三类。①神经性 耳聋，系由于内耳和蜗神经病变引起。听力障碍以高 音频为主，常伴有眩晕。Rinne 试验气导大于骨导， Weber 试验音响偏向健侧；②传导性耳聋，系由中耳 和(或)外耳病变引起。听力减退以低音频为主，不伴 眩晕。Rinne 试验骨导大于气导，Weber 试验音响偏 向患侧；③中枢性耳聋，罕见，系双侧蜗神经核及核 上听觉中枢径路损害导致听力减退，往伴有脑干或大 脑病变的其他症状和体征。 2)耳鸣：是患者在无外界声响刺激时主观听到的持续 性声响，系感音器或其传导径路受病变刺激引起。 (2)前庭神经：前庭神经损害时可表现眩晕、眼球震 颤及平衡障碍。 1)眩晕：是患者感觉周围物体或自身旋转、升降和倾 斜的运动幻觉。常伴有站立的步态不稳、眼球震颤， 也可产生恶心、呕吐、全身大汗和面色苍白等迷走神 经刺激症状。前庭性眩晕分为前庭周围性眩晕和前庭 中枢性眩晕，二者需鉴别。 2)眼球震颤：为眼球自发性或诱发性的左、右、上、 下或旋转性的摆动和震荡，由此构成水平性、垂直 性、旋转性和混合性眼球震颤。当前庭器官、前庭神 经、内侧纵束及前庭小脑束病变时均可出现眼球震 颤。眼球震颤有快相与慢相之分，通常以快相的方向 作为眼球震颤的方向。 3)平衡障碍：前庭系统损害时出现躯体平衡障碍。) 本题思路： 19.舌咽神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)感觉神经纤维：①特殊内脏感觉纤 维：其胞体位于下神经节，中枢突止于孤束核，周围 突分布于舌后 1/3 味蕾，传导味觉。②一般内脏感觉 纤维：其胞体亦位于下神经节，中枢突止于孤束核， 周围突接受咽、腭扁桃体、舌后 1/3、咽鼓管和鼓室 等处黏膜，接受黏膜的感觉，分布于颈动脉窦和颈动 脉小球的纤维(窦神经)与呼吸、血压和脉搏的调节有 关。③一般躯体感觉纤维：其胞体位于上神经节，其 周围突分布于耳后皮肤，中枢突到三叉神经脊束核， 接受耳部皮肤的一般感觉。 (2)特殊内脏运动纤维：起自延髓疑核，经颈静脉孔 出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神 经共同完成吞咽动作。 (3)副交感纤维：为一般内脏运动纤维，起自下泌涎 核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其 节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌。) 本题思路： 20.迷走神经的解剖及生理功能是怎样的? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(迷走神经是行程最长、分布范围最广的 脑神经。 (1)感觉纤维：①一般躯体感觉纤维，其胞体位于上 神经节(颈静脉神经节)内，中枢突终止于三叉神经脊 束核，周围突分布于外耳道、耳郭凹面的一部分皮肤 (耳支)及硬脑膜。②一般内脏感觉纤维，其胞体位于 下神经节(结状神经节)内，中枢突止于孤束核，周围 突分布于咽、喉、食管、气管及胸腹腔内器官。 (2)特殊内脏运动纤维：起自疑核，由橄榄体的背侧 出延髓，经颈静脉出颅，支配软腭、咽及喉部的横纹 肌。 (3)副交感纤维：为一般内脏运动纤维，起自迷走神 经背核，其纤维终止于迷走神经丛的副交感神经节， 发出的节后纤维分布于胸膜腔内器官，控制平滑肌、 心肌和腺体的活动。) 本题思路：