医学考试-神经内科主治医师-23

医学考试-神经内科主治医师-23

神经内科主治医师-23 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：20，score:100 分) 1.周围神经受损的病理表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(周围神经的病理改变包括：华勒变性、 轴突变性、神经元变性和节段性脱髓鞘。 (1)华勒变性：指神经轴突因外伤断裂后，其远端的 神经纤维的顺序变化发生。由于轴浆运输被阻断，轴 突断端远侧的部分很快自近端向远端发生变性、解 体。这些碎片由施万细胞和巨噬细胞吞噬。断端近侧 的轴突和髓鞘只在 1～2 个郎飞结发生同样变化。 (2)轴突变性：周围神经疾病，特别是中毒、代谢性 神经病中最常见的一种病理变化。主要是在致病因素 影响下，胞体内营养物质合成障碍或轴浆运输阻滞， 最远端的轴突营养障碍最严重，因而变性通常从轴突 的最远端开始，向近端发展，故也称“逆死”。轴突 变性的病理改变与华勒变性基本相同，但华勒变性一 般由外伤性轴突断裂所致；轴突变性则是中毒、代 谢、自身免疫等因素所致。另一方面，病变发展的方 向通常有所区别。 (3)神经元变性：发出轴突，组成周围神经的神经元 胞体变性坏死，并继发其轴突在短期内变性、解体， 临床上称为神经元病。运动神经元损害见于运动神经 元病、急性脊髓灰质炎等，神经节的感觉神经元损害 见于有机汞中毒、癌性感觉神经元病等。 (4)节段性脱髓鞘：髓鞘破坏而轴突保持相对完整的 病变。病理上表现为神经纤维全长上不规则分布的、 长短不等的、节段性髓鞘破坏，而轴突相对保留，吞 噬细胞与增殖的施万细胞吞噬髓鞘碎片。可见于炎性 神经病如吉兰-巴雷综合征、中毒、遗传性或代谢性 疾病。) 本题思路： 2.哪些原因可以导致三叉神经痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(三叉神经分布区内反复发作的阵发性、 短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，称 三叉神经痛。原发性三叉神经痛病因尚未明确，目前 认为在脑桥异性扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部 产生脱髓鞘变化而导致疼痛发作。继发性三叉神经痛 多有明确的病因，如颅底或脑桥小脑角的肿瘤、转移 瘤和脑膜炎、脑梗死、多发性硬化等侵犯三叉神经的 感觉根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有临近结构 的损害和三叉神经本身的功能丧失。) 本题思路： 3.三叉神经痛的发病机制是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(多因素使半月神经节的感觉根和运动支 发生脱髓鞘改变，脱失髓鞘的轴突与相邻纤维间发生 短路。因此轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢， 而中枢的传出冲动也可经短路成为传出冲动，达到一 定的总和而激发半月神经节内的神经元产生疼痛。) 本题思路： 4.三叉神经痛的临床表现是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(三叉神经感觉支配区的剧烈疼痛，疼痛 常自一侧的上颌支或下颌支开始，随病程的进展可影 响其他分支，眼支少见，双侧三叉神经痛少见。患者 紧按患侧面部或用力擦面部减轻疼痛，可致局部皮肤 粗糙，眉毛脱落；严重发作时可伴有同侧面部肌肉的 痛性抽搐。特别敏感易触发疼痛，成为“触发点”。 每次发作数秒钟至 1～2 分钟即骤然停止，间歇期正 常，发作可由 1 日数次至 1 分钟多次，发作呈周期 样，可持续数周、数月或更长，可自行缓解。发作间 期面部肌肉的活动可诱发疼痛。) 本题思路： 5.三叉神经痛需要与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)鼻窦炎：晨起感前额部疼，渐浙加 重，午后减轻，至晚间全部消失，这可能是额窦炎。 头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶 部，多由筛窦炎引起。眼球深处疼痛，可放射到头顶 部，还出现早晨轻、午后重的枕部头痛，可能是蝶窦 炎。 (2)牙痛：一般呈持续性钝痛，多局限于病牙部位的 牙龈处，无“扳机点”，可以找到致痛的患牙。 (3)颞下颌关节紊乱：可于咀嚼食物时引起下颌和颞 部的疼痛，关节部位有压痛，但无其他部位的触发 点。) 本题思路： 6.何为 Bell 麻痹，其病因和病理表现是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(特发性面神经麻痹(idiopathic facial palsy)又称 Bell 麻痹或面神经炎，为面神经管内面 神经的非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪。病因尚 不完全清楚，但长期以来认为本病与嗜神经病毒感染 有关，如带状疱疹、单纯疱疹、流行性腮腺炎、巨细 胞病毒等。病理变化主要是面神经管内的面神经水 肿，有不同程度的脱髓鞘，由于面神经管为骨性腔 隙，容积有限，如果面神经水肿明显，则使面神经受 到压迫，可致不同程度轴突变性，这可能是部分患者 恢复不良的重要原因。) 本题思路： 7.根据面神经不同部位的损害，Bell 麻痹有哪些临 床表现? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(茎乳孔内的面神经病变部位不同，临床 表现不同：①茎乳孔(面神经管外口)处受损，仅表现 同侧周围性面瘫，口角歪斜，流涎，讲话漏风，查体 可见同侧面部额纹消失，睑裂变大，眼睑闭合无力或 闭合不全，可见 Bell 征(闭目时眼球向上外方转动而 露出巩膜)，鼻唇沟变浅变平，口角低垂，鼓腮漏 气，示齿时口角歪向对侧。由于眼睑闭合不全，易并 发暴露性角膜炎。②面神经管内鼓索神经近端的面神 经受损，除上述表现外，还表现舌前 2/3 味觉丧失， 唾液减少，为鼓索受累引起。③如果在镫骨肌神经近 端受损，除上述表现外，又表现重听(听觉过敏)。④ 病变在膝状神经节时，除上述表现外，还表现患侧乳 突部疼痛、耳郭和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜出 现疱疹，见于带状疱疹病毒引起的膝状神经节炎，称 Hunt 综合征。) 本题思路： 8.如何鉴别 Bell 麻痹、糖尿病性神经病变、吉兰-巴 雷综合征? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(Bell 麻痹多为单侧面神经受累，无肢体 无力、末梢型感觉障碍等临床表现。吉兰-巴雷综合 征所致面瘫特点为急性起病、双侧受累。糖尿病性神 经病变患者有明确糖尿病病史，起病隐袭，神经传导 速度检测可发现神经源性损害。) 本题思路： 9.如何鉴别面肌痉挛和局灶性运动性癫痫? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(面肌痉挛又称面肌抽搐，以一侧面肌阵 发性不自主抽动为表现。在中年以后发病，女性多于 男性。痉挛多是首先从一侧眼轮匝肌的阵发性抽搐开 始，逐渐向口角、整个面肌扩展，重者眼轮匝肌抽动 使睁眼困难。每次抽动数秒至数分钟。随病程延长， 抽搐持续的时间逐渐延长，间歇期缩短。说话、进食 或精神紧张、情绪激动可诱发症状加剧，入睡后抽搐 停止。不经治疗很少自发缓解。神经系统检查，原发 性者无阳性体征。但继发于肿瘤、炎症、血管瘤的多 伴有其他神经症状和体征。 局限性运动性癫痫：可发生于各个年龄阶段，无明显 的性别差异，具有发作性、短暂性、复发性及刻板性 的特点。面肌抽搐幅度较大，多同时伴有颈部肌肉、 上肢或偏身的抽搐，或出现典型的按大脑皮质运动区 扩散的 Jaeksonian 癫痫发作。脑电图上可见癫痫波 发散。必要时进行脑脊液、X 线、头颅 CT 扫描或 MRI 检查协助诊断。) 本题思路： 10.什么是脊神经疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脊神经疾病是指各种原因引起的脊神经 支配区的疾病。主要临床表现是按照受损神经支配区 分布的运动、感觉和自主神经功能障碍。根据病因分 为外伤、卡压、感染、中毒、营养障碍、遗传等；根 据损伤范围分为单神经病、多发神经病等。) 本题思路： 11.什么是单神经病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(单神经病是单一神经受损产生与该神经 分布一致的运动、感觉功能缺失症状和体征。多为局 部性或全身性原因引起，局部性原因主要有急性创 伤、缺血、机械性卡压、高温、电击和射线损伤等； 全身性原因可为代谢性疾病和中毒，在这种情况下， 神经对局部压迫更为敏感，受压后更易出现神经损 害。) 本题思路： 12.什么是多发性神经病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(多发性神经病又称末梢神经病、周围神 经炎、末梢神经炎，是不同病因引起的，表现为四肢 远端对称性的或非对称性的运动、感觉以及自主神经 功能障碍性疾病。病因多为全身性的，如代谢障碍与 营养缺乏、中毒、遗传性疾病、结缔组织病、肿瘤 等。主要为轴突变性与节段性脱髓鞘，以轴突变性更 为多见。通常轴突变性从远端开始，向近端发展，即 逆死或称为远端轴突病。) 本题思路： 13.尺神经麻痹的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(尺神经麻痹多由于腕、肘部外伤，尺骨 鹰嘴部骨折、肘部受压等所致。 尺神经损伤的主要表现包括：①运动障碍，手部小肌 肉的运动丧失，精细动作困难；屈腕能力减弱并向桡 侧偏斜；拇指不能内收，其余各指不能内收和外展； 多数手肌萎缩，小鱼际平坦，骨间肌萎缩，骨间隙加 深。拇指以外和各掌指关节过伸，第 4、5 指的指间 关节弯曲，形成“爪形手”。②感觉障碍，以小指感 觉减退或丧失最明显。) 本题思路： 14.桡神经麻痹的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(桡神经麻痹的常见病因是骨折、外伤、 炎症或睡眠时以手代枕、手术中上肢长时间外展和受 压、上肢被束缚过紧等。近年来，醉酒深睡导致的桡 神经受压损伤发病率有所增加。 桡神经损伤的典型表现是腕下垂，但受损伤部位不 同，症状亦有差异。①高位损伤时上肢所有伸肌瘫 痪，肘关节、腕关节和掌指关节均不能伸直；上肢伸 直的情况下前臂不能旋后，手呈旋前位，垂畹至腕关 节不能固定，因而握力减弱。②约在上臂中 1/3 以下 损伤时，伸肘功能保留。③在前臂上部损伤时伸肘、 伸腕功能保留。④前臂中 1/3 以下损伤时，仅出现伸 指功能丧失而无垂腕。⑤腕关节部损伤时仅出现感觉 障碍。桡神经损伤的感觉障碍一般轻微，多仅限于手 的虎口区，其他部位因邻近神经的重叠支配而无明显 症状。) 本题思路： 15.正中神经麻痹的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(正中神经的常见损伤原因是肘前区静脉 注射时，药物外渗引起软组织损伤，肱骨或前臂骨折 或腕部割伤，或腕管综合征的卡压所致。 正中神经受损部位不同，表现不同：①正中神经受损 部位在上臂时，前臂不能旋前，桡侧三个手指屈曲功 能丧失，握拳无力，拇指不能对掌、外展。大鱼际肌 出现萎缩后手掌平坦，拇指紧靠示指而状如猿手。掌 心、大鱼际、桡侧三个半手指掌面和 2、3 指末节背 面的皮肤感觉减退或丧失。由于正中神经富含自主神 经纤维，损害后常出现灼性神经痛。②当损伤位于前 臂中下部时，运动障碍仅有拇指的外展，屈曲与对指 功能丧失。③腕管综合征(carpal tunnel syndrome) 是临床上最常见的正中神经损害。正中神经在腕部经 由腕骨与腕横韧带围成的骨纤维通道——腕管，到达 手部。多见于中年女性，右侧多见。手和腕长期过度 使用引起腕横韧带及内容肌腱慢性损伤性炎症，使管 腔狭窄，导致正中神经受压，产生桡侧手掌及桡侧三 个半指的疼痛、麻木、感觉减退、手指运动无力和大 鱼际肌麻痹、萎缩。腕管掌侧卡压点有压痛及放射 痛，疼痛可放射到前臂甚至肩部。甩手后疼痛减轻或 消失是其特点，与其他疾病相鉴别有重要的意义。) 本题思路： 16.腓总神经麻痹的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腓总神经麻痹的最常见原因为各种原因 的压迫，也可因腓骨头或腓骨颈部外伤、骨折等引 起；糖尿病、感染、乙醇中毒和铅中毒也是致病的原 因。 临床表现包括足与足趾不能背屈，足下垂并稍内翻， 行走时为使下垂的足尖抬离地面而用力抬高患肢，并 以足尖先着地呈跨阈步态。不能用足跟站立和行走， 感觉障碍在小腿前外侧和足背。) 本题思路： 17.胫神经麻痹的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(胫神经麻痹多为药物、乙醇中毒，糖尿 病等引起，也见于局部囊肿压迫及小腿损伤。 临床表现是足与足趾不能屈曲，不能用足尖站立和行 走，感觉障碍主要在足底。当胫神经及其终末支在踝 管处受压时可引起特征性表现——足与踝部疼痛及足 底部感觉减退，称为“踝管综合征”。其病因包括穿 鞋不当、石膏固定过紧、局部损伤后继发的创伤性纤 维化以及腱鞘囊肿等。) 本题思路： 18.股外侧皮神经炎的病因及临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(股外侧皮神经炎的主要病因是受压与外 伤，长期系用硬质腰带或盆腔肿瘤、妊娠子宫等均是 可能的因素。其他如感染、糖尿病、乙醇及药物中毒 以及动脉硬化等也是常见病因。 临床表现：本病男性多于女性，起病可急可缓，多为 单侧；大腿前外侧面皮肤感觉异常，包括麻木、针刺 样疼痛、烧灼感，可有局部感觉过敏。行走、站立症 状加重；查体可有髂前上棘内侧或其下方的压痛点， 股外侧皮肤可有局限性感觉减退或缺失。对症状持续 者应结合其他专业的检查及盆腔 X 线检查，以明确病 因。) 本题思路： 19.根性坐骨神经痛的临床特点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(根性坐骨神经痛病变主要在椎管内以及 脊椎，如腰椎间盘突出症、椎管内肿瘤、脊椎骨结核 与骨肿瘤，腰椎黄韧带肥厚、粘连性脊髓蛛网膜炎 等。 临床表现：①青壮年男性多见，急性或亚急性起病； ②沿坐骨神经走行区的疼痛，自腰部、臀部向大腿后 侧、小腿后外侧和足部放射，呈刀割样或烧灼样疼 痛，逐渐加重，夜间疼痛加剧；③患者为减轻疼痛， 常采取特殊姿势，卧位时卧向健侧，患侧下肢屈曲； 平卧位欲坐起时先使患侧下肢屈曲；坐下时以健侧臀 部着力；站立时腰部屈曲，患侧屈髋屈膝，足尖着 地；俯身拾物时，先屈曲患侧膝关节。以上动作均是 为避免坐骨神经受牵拉而诱发疼痛加重所采取的强迫 姿势；④直腿抬高试验(Lasegue 征)阳性；⑤根性坐 骨神经痛以腰骶部疼痛明显，在咳嗽、喷嚏和排便用 力等产生 Valsalva 动作的状态时疼痛加重。在 L4、 L5 棘突旁有明显压痛，于坐骨神经干走行区的臀点、 股后点、腓点及踝点可有轻压痛。) 本题思路： 20.干性坐骨神经痛的临床特点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(丛性、干性坐骨神经痛的病变主要在椎 管外，常为腰骶神经丛及神经干邻近组织病变，如骶 髂关节炎、盆腔疾病(肿瘤、子宫附件炎)、妊娠子宫 压迫、臀部药物注射位置不当以及梨状肌病变造成的 坐骨神经压迫等。 丛性坐骨神经痛多为亚急性或慢性，少数为急性。骶 部疼痛明显，疼痛除沿坐骨神经放射，还可放射至股 前及会阴部，于坐骨神经干走行区各点压痛明显；干 性坐骨神经痛以臀部以下疼痛为特点，沿坐骨神经干 走行区各点压痛明显。神经系统检查可有轻微体征， 如患侧臀肌松驰、小腿轻度肌萎缩，踝反射减弱或消 失。小腿外侧与足背外侧可有轻微感觉减退。) 本题思路：