医学考试-血液科主治医师-13

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血液科主治医师-13 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：31，score:100 分) 1.颅脑 CT 与 MRI 对中枢神经系统白血病有何诊断价 值? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：如 CNSL 呈占位性改变，颅脑 CT 与 MRI 对 其诊断价值是显而易见的，但多需结合其他临床特 征。CNSL 侵犯脑膜时 CT 增强检查示脑池、脑沟、邻 近脑回区域呈不规则增强的特征。MRI 增强后可显示 蛛网膜下隙结节影、硬脑膜异常增强等。这些影像学 的检查有助于 CNSL 的诊断与鉴别诊断，但阳性改变 的发生率并不是很高。 2.国内中枢神经系统白血病的诊断标准和依据是什 么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)有中枢神经系统(CNS)的症状和体征， 尤其是颅内压增高的症状和体征。 (2)CSF 改变：①颅内压增高＞200mmH 2 O；②白细胞 ＞0.01×10 9 /L；③涂片有白血病细胞；④蛋白质 ＞0.45g/L，或定性试验阳性。 (3)排除其他原因造成的 CNS 或 CSF 的相似改变。 总之，符合上述第(3)及第(2)条中的任何一项者，为 可疑 CSNL；符合上述第(3)及第(2)条中的③，或任 意其他 2 项者，可诊断为 CNSL。 需注意：①无临床表现，仅有 CSF 符合标准者，也可 诊断；②单纯颅内压增高者，暂不诊断，但应按 CNSL 治疗，如治疗后短期颅内压恢复正常者，也可 诊断；③有前述 CNSL 的临床症状和体征，而无 CSF 改变者，在排除其他原因及按 CNSL 治疗后明显改善 者，也可诊断。 3.诊断中枢神经系统白血病应注意哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)白血病患者，主要是 AL 患者，应时时 想到合并 CNSL 的可能，即使无任何症状和体征，也 应在 AL 诊断明确后立即行腰椎穿刺及 CSF 检查，以 了解有无 CNSL 的存在，并常规注射预防性药物。 (2)腰椎穿刺测定颅内压及 CSF 检查是诊断 CNSL 的关 键，CSF 中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白 血病患者无 CNSL 的临床表现，只要有颅内压升高， 或 CSF 检查中任何一项异常者，均要高度警惕 CNSL 的存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要 有灵活性，处理要及时果断。 (3)出现 CNS 症状及体征者虽无颅内压及 CSF 异常， 绝大多数最后仍能明确为 CNSL。 4.中枢神经系统白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：中枢神经系统白血病应与白血病的其他中 枢神经系统并发症相鉴别。 (1)颅内出血。 (2)脑血栓形成。 (3)中枢神经系统感染。 (4)化学治疗致中枢神经系统损害等。 5.中枢神经系统白血病容易与哪些疾病混淆? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)最需要鉴别的是以 CNSL 为白血病首发 表现者，误诊、漏诊的比例很高。引起颅内压升高及 CSF 类似于 CNSL 改变的疾病，主要有病毒性脑膜炎 或脑炎、结核性脑膜炎、脑猪囊尾蚴病(囊虫病)及脑 转移瘤等。鉴别点：①发现白血病的阳性体征、外周 血或骨髓检查证实白血病存在；②只要想到白血病的 可能，CSF 应做细胞学检查，但大多数情况下极易忽 略而漏查；③病毒血清学检出相关抗体、CSF 中找到 抗酸杆菌、囊虫皮肤试验阳性及血清抗体检出及原发 肿瘤的发现等均有利于非 CNSL 的诊断。此外，结核 性脑膜炎时，常伴肺粟粒性结核，影像学检查可辅助 诊断。 已明确为白血病的患者，在病程中出现 CNS 的临床表 现及 CSF 异常改变，偶然还需和结核性或真菌性脑膜 炎鉴别：①结核或真菌感染时，CSF 中蛋白增高及糖 降低的幅度远大于 CNSL；②病原学检查，感染者有 时可找到真菌，少数情况下还可发现抗酸杆菌，而 CNSL 则可检出白血病细胞；③鞘内注入抗白血病药 物后，CNSL 常迅速好转，而感染者则无效。 (2)大剂量阿糖胞苷治疗后，可产生神经毒性，尤其 是小脑损害的临床表现。根据用药及 CSF 检查不难鉴 别。此外，反复鞘内注药引起化学性蛛网膜炎，以及 头颅放疗后并发的白质脑病，有时需和 CNSL 鉴别， 且不易区分。反复 CSF 检测白血病细胞阴性，则 CNSL 复发的可能较小。停止鞘内注药后逐渐好转， 也可基本排除 CNSL 复发。 6.儿童急性淋巴细胞白血病的中枢神经系统白血病应 如何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：儿童 ALL 的 CNSL 预防： (1)对于 CNSL 低危的儿童 ALL，单用 MTX 或 Ara-C 鞘 内注射即可有效预防 CNSL。 (2)对于 CNSL 中危的儿童 ALL，采用 MIX 或 Ara-C 鞘 内化学治疗+全身强化治疗，对 CNSL 有较好的预防效 果。 (3)低剂量(12Gy)的颅脑照射预防 CNSL；对诊断时有 WBC 明显升高的 TALL，如不采用颅脑照射进行 CNSL 预防，其 CNSL 复发率高达 26%。 7.成人急性淋巴细胞白血病的中枢神经系统白血病应 如何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)对于 CNSL 低危的成人 ALL，预防方案 为大剂量全身化学治疗+4 次鞘内化学治疗，鞘内化 学治疗可从 CR 后开始或诱导缓解时开始。 (2)对于 CNSL 高危的成人 ALL，预防方案为大剂量全 身化学治疗+16 次鞘内化学治疗，鞘内化学治疗从诱 导缓解治疗时开始。 (3)对于 LDH 水平正常，不能确定细胞周期细胞比例 的成人 ALL 患者，可采用大剂量全身化学治疗+8 次 鞘内注射。 8.急性髓细胞白血病患者如何预防中枢神经系统白血 病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：AML 患者是否应做常规的 CNSL 预防尚存 争议，但对 M 4 型和 M 5 型或具有 CNSL 危险因素的 AML 患者，一般认为 CNSL 预防是适宜的。此外对 AML 行干细胞移植前常给予短期的 CNSL 预防。 对 AML 患者 CNSL 的预防尚无明确方案。一般认为对 M 4 亚型患者在 CR 缓解后开始每周 1 次的鞘内注 射，持续 8～12 周。此外对准备进行干细胞移植的患 者，移植前可给予 4～8 次鞘内注射。 9.中枢神经系统白血病预后差，如何预防其发生发 展? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于 CNSL 发生后治疗效果远不如预防治 疗，且发生 CNSL 者预后较差，所以预防治疗实际上 已经作为 AL 常规治疗的一部分。多数意见认为，对 于 ALL，无论儿童或成人，普遍主张在中枢神经系统 症状发生前尽早预防性治疗，对于成人 AML 高危组， 尤其 M 4 、M 5a 型，大都主张预防性治疗。 (1)放疗：大量的研究资料表明，放疗可以有效地预 防 CNSL，它能使颅内及脊髓内所有的神经组织，包 括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细胞受到杀伤，而 且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方 案如下： 1)全颅+全脊髓放疗：一般采用 60 Co 线或 4～6MeV 直线加速器 X 线。照射剂量以中线计算深度量，2 岁 以上照射组织量应为 18～24Gy，分 14～15 次在 2.5～3 周内完成。2 岁以下照射剂量应降低到 15～ 20Gy。 2)扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对 肝、脾、肾、性腺、胸腺进行放疗，照射方法及剂量 同上，除胸腺照射剂量为 20～30Gy 外，其余 CNS 以 外部位照射剂量为 12Gy。 3)全颅放疗+鞘内注射用药：全颅放疗的方法与剂量 同前，但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射 MTX。一 般在放疗前 1 周或 1 日开始鞘内注射 MTX，每周 1～2 次，共用 6 次，每次鞘内注射 MTX 的剂量为 8～ 12mg/m 2 ，并可辅之以注射地塞米松(Dex)2～5mg/ 次。 (2)鞘内注射用药：鞘内用药在蛛网膜表层浓度最 高，对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大，而 CNSL，特别是 CNSL 早期，白血病细胞主要累及蛛网 膜表层，因此鞘内用药对预防 CNSL 有重要价值。鞘 内用药的穿刺部位一般选在第 2～4 腰椎间隙，但亦 可高或低 1 个椎间隙。鞘内注射 MTX 是目前最常用而 且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防也能用于 治疗 CNSL，常用剂量为每次 8～12mg/m 2 ，每周 1～ 2 次，连用 4～6 次。然后间隔 6～8 周重复鞘内注射 MTX1 次，维持 1～3 年。鞘内注射 Ara-c 一般用作二 线鞘内注射用药，主要用于对 MTX 无效或过敏、 AML、高危 ALL 等患者，也可联合用药。常用剂量为 每次 30～50mg/m 2 ，应用方法及疗程同 MTX。 (3)全身用药：由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量 的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的药物浓 度，以起到预防、治疗 CNSL 的作用，因此目前大多 通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。 目前最常用的全身用药是 MTX。由于 MTX 不易透过血 -脑脊液屏障，因此常规剂量 MTX 时其脑脊液中的浓 度仅为血浓度的 1.1%，而当采用中剂量(500～ 1500mg/m 2 )或大剂量(1500～2500mg/m 2 )MTX 静脉 用药时，脑脊液中的 MTX 浓度可提高到血浓度的 40%～60%(10 -7 ～10 -5 mol/L)，从而起到有效的杀 灭白血病细胞作用。中大剂量 Ara-C 亦是常用、有效 的全身用药。据研究，大剂量 Ara-C 静脉注射后，脑 脊液中的药物浓度可达血浓度的 40%。目前，中大剂 量 Ara-C 主要用于 CR 后治疗并能延长患者的 CR 期和 存活期，但对其作为预防和治疗 CNSL 的具体方案和 疗效尚待进一步研究验证。 10.什么是幼淋巴细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：幼淋巴细胞白血病(PLL)是一种较为少见 的特殊类型淋巴细胞白血病，属于一种起源于 B 或 T 细胞的外周淋巴细胞肿瘤。有人认为是慢性淋巴细胞 白血病的一种临床和形态学变异型，占慢性淋巴细胞 白血病的 10%左右。发病以中老年为主，一般在 50 岁以上，多见于男性，呈亚急性临床经过，其特征为 约 50%的外周血白血病淋巴细胞为幼淋巴细胞。PLL 中有 80%为 B 细胞性，20%为 T 细胞性。 11.幼淋巴细胞白血病患者的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病病程可以表现为急性、亚急性和慢 性，以慢性居多。50%以上的患者诊断时年龄在 50 岁 以上。本病有性别易感性，男女比例为 2:1。早期无 特异性表现，随病情进展可出现淋巴结、肝脾大及血 常规异常。 初始症状包括疲乏无力、体重下降、纳差，常有低热 及复发性口腔溃疡，少数患者有骨痛及获得性出血倾 向。脾脏大是本病的特征，约 2/3 患者可有巨脾及出 现腹部胀满不适。肝呈轻到中度增大，B-前淋巴细胞 白血病(B-PLL)很少或没有淋巴结增大，而 T-前淋巴 细胞白血病(T-PLL)淋巴结增大常见。约 1/3 T-PLL 患者早期可有皮肤的白血病细胞浸润，常见躯干、面 部、手臂皮肤，常表现为弥漫性浸润性红斑，无脱 屑、非紫癜性的丘疹、非痒性红皮病；某些病例皮肤 浸润酷似蜂窝织炎，对抗生素治疗无效。部分患者因 高白细胞血症出现心肌梗死、脑梗死、脑出血、肺栓 塞等。 12.幼淋巴细胞白血病的实验室检查有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：3/4 以上的患者淋巴细胞计 数高于 100×10 9 /L。常有正细胞、正色素性贫血， 血红蛋白一般低于 110g/L；血小板常低于 100×10 9 /L。 (2)骨髓象：可见典型弥漫性幼稚淋巴细胞浸润。 (3)免疫球蛋白：患者常有低γ球蛋白血症，约 1/3 的患者血清蛋白电泳显示为单克隆。 (4)细胞遗传学：20%典型的 B-PLL 发生 t(11； 14)(q13；q32)，80%的 T-PLL 可出现 Inv14q(q11； q32)。 13.幼淋巴细胞白血病的诊断标准有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)临床表现：发病年龄多在 50 岁以上， 起病缓慢，脾中度至重度增大，常有肝大。 (2)实验室检查： 1)血常规：轻至中度贫血。白细胞计数增高，也可正 常。血小板减少。血涂片中，可见大量幼淋巴细胞 (多少不一，2/3 患者幼淋巴细胞占 60%)。 2)骨髓象：增生明显活跃，以淋巴细胞为主。有核仁 的幼淋巴细胞占 17%～80%。 (3)外周血和骨髓中出现大量幼淋巴细胞是确诊本病 的必要条件。幼淋巴细胞的特点如下： 1)形态学：光镜下，胞体较大，圆形，胞质较丰富。 核染色质浓集成块或粗细不等，尤其在核膜周边密集 分布。大而明显的核仁，是幼淋巴细胞突出的特征， 核质与核仁发育不同步。扫描电镜下，幼淋巴细胞有 长 0.7～2.5μm 的毛状突起，透射电镜下无核糖体- 板层复合物(RLC)。 2)细胞化学染色：80%糖原染色(PAS)阳性，酸性磷酸 酶(ACP)阳性，酸性磷酸酶耐酒石酸试验(TRAP)阴 性；其他如过氧化物酶(POX)、各种酯酶染色均为阴 性。 3)免疫表型：多属 B 细胞表型。 14.幼淋巴细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性淋巴细胞白血病：也以老年人居 多，也可有脾大及外周血淋巴细胞明显增高，应该注 意与 PLL 鉴别。CLL 大多病情进展缓慢，病程可长达 数年、十余年以上，而 PLL 病情呈进展性，治疗反应 差，生存期仅 1 年左右。PLL 的外周血白细胞增高远 高于 CLL，可大于 100×10 9 /L。PLL 的淋巴细胞带 清晰的核仁，而 CLL 的淋巴细胞为成熟的小淋巴细 胞，无核仁。此外，10%的 B-CLL 的白血病细胞呈混 合性，即以小淋巴细胞为主，但尚有 10%左右的淋巴 细胞为幼稚型，可有核仁，有时可高达 50%，称为 CLU PLL。80%的 CLL/PLL 其幼稚淋巴细胞比例稳定， 临床表现、免疫表型、病程及生存期和典型的 CLL 无 区别，有人称为 CLL 的变异型，可根据临床表现及免 疫表型和 PLL 区分。此外，20%的 CLL/PLL 在病程中 可转化为典型的 PLL，转化后平均寿命仅 9 个月。转 化型 CLL/PLL 根据转化前存在典型的 CLL 临床及免疫 表型特点，也不难和 PLL 鉴别。 (2)毛细胞白血病：也有脾大、外周血淋巴细胞增多 的特点，但 HCL 患者外周血以全血细胞减少居多，而 PLL 者血白细胞明显增多。HCL 的淋巴细胞为毛细 胞，PLL 的淋巴细胞大多有核仁，形态上两者明显不 同。HCL 耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)阳性，而 PLL 为阴性。电镜下 HCL 可见显著的毛状凸起及板 层，核糖体复合物，PLL 则有明显的核仁，无典型毛 状突起。此外免疫表型也能鉴别。 (3)急性淋巴细胞白血病：患者疾病进展快，也可发 热、有时脾也明显增大，血及骨髓有大量幼稚淋巴细 胞，也需和 PLL 鉴别。ALL 以儿童及青少年多见， PLL 则主要见于老年人。ALL 常伴浅表淋巴结增大， 而 PLL 仅见于部分 T-PLL。ALL 的原始、幼稚淋巴细 胞染色质较 PLL 细，核仁不如 PLL 清晰。B-ALL 表达 较早期抗原，如 CD20、CD19、CD10，而 B-PLL 则表 达较成熟抗原，如 SIg 等。 15.幼淋巴细胞白血病应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)B-PLL：患者就诊时通常已是进展期， 病情发展迅速。治疗主要为烷化剂，苯丁酸氮芥或环 磷酰胺与泼尼松和(或)长春新碱联合有效率不到 20%。采用联合强化疗方案(如 CHOP 方案)，约半数患 者可达部分和完全缓解。但缓解期一般较短，长生存 较差。用大剂量糖皮质激素治疗 B-PLL 的疗效明显低 于 CLL。 嘌呤类似物氟达拉滨对 PLL 常有效，氟达拉滨 30mg/m 2 ，5 日，每 4 周重复 1 次，可使 40%的患者 达到完全或部分缓解。但应用氟达拉滨时可能并发肿 瘤溶解综合征，应注意预防。喷司他丁疗效明显低于 氟达拉滨，4mg/m 2 ，静脉滴注，每周 1 次，共 3 周，以后每 2 周 1 次。45%患者达到部分缓解，缓解 的中位时间为 9 个月。喷司他丁对 T-PLL 疗效不如 B-PLL。该药物可引起血小板减少的不良反应。 (2)T-PLL：病程多呈侵袭性，对传统的烷化剂耐药， 中位生存期约为 7.5 个月。核苷类似物可使 50%患者 达完全缓解或部分缓解，但不能肯定是否提高生存。 喷司他丁 4mg/m 2 ，静脉给药，每周 1 次，共 4 周， 然后再每 2 周给药 1 次，直到完全缓解或部分缓解。 皮肤受累者，局部可用皮质类固醇、氮芥、卡莫司汀 (卡氮芥)、紫外线 B、PUVA 治疗。目前应用抗 CD52 特异性单克隆抗体 CAMPATH-IH 治疗 T-PLL，疗效好 于核苷类似物，但价格昂贵。用喷司他丁+CAMPATH- IH 疗法对伴有巨大局部肿块及高白细胞计数的 T-PLL 患者亦有效。大剂量化疗及同种异基因于细胞移植治 疗 T-PLL 也有获长期生存者。 (3)其他治疗： 1)脾切除：可暂时减轻 B-PLL 患者症状。对不能选用 化疗和脾切除的患者，脾区放疗可能有效。 2)IFN-α：IFN-α可使白血病细胞减少，但疗效一般 明显低于化疗，且目前尚缺乏大宗病例的报道。 16.什么是低增生性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：低增生性白血病(HAL)是临床上少见类型 的白血病，合并骨髓中原始细胞数量增多而增生低 下，引起外周血细胞三系减少，易与三系低下的其他 疾病相混淆。起病隐袭，多见于老年人发病，女性偏 多，男女比例为 1:3，病程演变缓慢。近年来，随着 人口老龄化，发病率逐年增高。 17.低增生性白血病的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病毒：已证实鸡、小鼠、猫、牛和长 臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病 毒。其他类型的白血病尚无法证实其病毒病因，并不 具有传染性。 (2)放射：电离辐射有致白血病作用，其作用与放射 剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量 照射均有致白血病作用。 (3)化学物质：苯致白血病的作用比较肯定，致急性 白血病。 (4)遗传因素：某些白血病的发病与遗传因素有关。 单卵双胎中，如一人患白血病另一人患白血病的机会 为 20%。家族性白血病占白血病例总数的 7‰。 18.低增生性白血病的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)缓进型：多见于老年人，起病隐袭， 症状较轻，常无肝、脾、淋巴结增大，半数由骨髓增 生异常综合征(MDS)转变而来。 (2)急进型：主要为青壮年，病程进展快，常有肝、 脾、淋巴结增大和胸骨压痛，骨髓中白血病细胞比例 高。 19.低增生性白血病的辅助检查有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：三系减低或粒、红两系减 低，贫血，外周血可见幼稚细胞。 (2)骨髓涂片及活体组织检查：骨髓穿刺困难，需多 次穿刺，且需不同部位穿刺，可见有核细胞增生减 低，可见原始细胞。粒细胞内可见 Auer 小体，胞体 大小不等，核型不规则、扭曲折叠，核浆发育不平衡 等现象。正常造血细胞受抑，红系减少、可见巨幼样 变，巨核细胞及血小板减少。骨髓活体组织检查可见 造血面积减少，分为：①轻度减低，造血面积在 30%～40%；②中度减低，造血面积在 15%～30%；③ 重度减低，造血面积＜15%。 20.低增生性白血病的诊断要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一个以上部位骨髓穿刺增生减低，原 始粒细胞+早幼粒细胞≥30%；有白血病细胞形态学改 变。 (2)不同部位骨髓活体组织检查证实为增生低下，并 见原始细胞。 21.低增生性白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)再生障碍性贫血：患者可有骨髓穿刺 干抽，血常规见三系减低，骨髓增生减低，表现为贫 血、感染及出血等临床表现。易与低增生性白血病相 混淆，但前者外周血及骨髓中均见不到原始细胞及幼 稚细胞。 (2)骨髓增生异常综合征：低增生性白血病易与 MDS 中原始细胞增多相混淆，MDS 中有骨髓病态造血，且 原始细胞＜30%，而 HAL 起病隐袭，原始细胞≥30%， 骨髓增生低下。 22.低增生性白血病应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病化学治疗后 CR 率低，经化学治疗后 长期缓解可能性小，且患者对化学治疗的耐受反应个 体差异较大，故治疗困难较大。治疗上以抗感染、输 血及止血治疗为主。对于老年人，一般多采用减量标 准联合化学治疗方案(采用标准方案用量的 1/2 或 1/3)及小剂量化学治疗，但有人认为采用强诱导方案 的疗效优于单纯支持治疗，小剂量化学治疗缓解率提 高，中位生存期延长。羟喜树碱以及 G-CSF 配合小剂 量 HA 方案有部分疗效。 23.什么是成人 T 细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：成人 T 细胞白血病(ATL)是一种与人 T 细 胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)感染直接相关，发生于 成人的特殊类型淋巴系统恶性克隆增生性疾病，其病 变主要累及外周血淋巴细胞，也可累及骨髓。其临床 特征为肝、脾、淋巴结增大，皮肤浸润，间质性肺浸 润及高钙血症。 24.成人 T 细胞白血病的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：ATL 的发生与人类 T 细胞白血病病毒Ⅰ型 (HTV-Ⅰ)感染有关，患者血清 HTLV-Ⅰ检查阳性。研 究表明宿主易感性和(或)共同的环境条件与 HTLV-Ⅰ 感染有关，家族成员 HTLV-Ⅰ抗体阳性率是无关正常 人群的 3～4 倍。在抗体阳性、临床正常的患者血清 中可分离出 HTLV-Ⅰ病毒。 25.成人 T 细胞白血病的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：ATL 患者的临床表现多种多样，可表现为 白血病样的急性型、淋巴细胞增生的淋巴瘤型、预后 较好的慢性型和冒烟状态(隐袭型)。几乎所有患者均 有淋巴结增大。许多患者有广泛的淋巴结病，大多数 有腹膜后淋巴结增大，但纵隔肿块很少见。骨髓常有 白血病细胞浸润。其他常见受累部位有肺、肝、皮 肤、胃肠道和中枢神经系统。约 2/3 的患者可发生皮 肤受累，大多数皮肤浸润患者可见局灶性的 ATL 细胞 浸润或波特利埃微脓肿。各型的主要临床表现如下： (1)急性型：患者中位年龄为 40 岁。典型的表现为发 病很急，主要是迅速进展的皮肤损害、高钙血症，或 两者并存。皮肤损害多种多样，如散在分布的瘤块、 融合的小结节、斑块、丘疹、非特异性红斑等。高钙 血症患者常表现为乏力、表情淡漠、精神错乱、多 尿、烦渴。 (2)慢性型：可有淋巴结增大、肝脾大、皮肤及肺浸 润，无高钙血症，无中枢神经系统、骨、胃肠道浸 润，无腹水及胸腔积液。 (3)淋巴瘤型：淋巴结组织学证明为淋巴结病，无白 血病细胞浸润。 (4)冒烟型：皮肤损害为其特征，可表现为红斑、丘 疹、结节。可有肺浸润。一般无高钙血症，淋巴结增 大、肝脾大和骨髓浸润均较轻微；无中枢神经系统浸 润。 26.成人 T 细胞白血病的血常规检查有何变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：与其他急性白血病不同，ATL 患者一般可 无贫血和血小板减少现象，即使出现贫血及血小板减 少者，程度也较轻，重度贫血和血小板减少者较少 见。白细胞计数常增高，尤其见于急性型和慢性型患 者。淋巴细胞占 10%～90%，淋巴细胞增多者亦主要 见于急性型和慢性型 ATL 患者。 27.成人 T 细胞白血病的骨髓象有何特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：淋巴细胞可少于 30%，也可多于 60%。见 到多形核淋巴细胞是该病特征之一，约占外周血 10% 以上。细胞化学见 PAS 阳性，ACP 阳性，末端脱氧核 苷酰转移酶(TdT)阴性，POX 阴性。 28.成人 T 细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)蕈样霉菌病/sezar 综合征(MF/SS)： MF/SS 是一种分化成熟的 T 细胞恶性疾病。与 ATL 相 似，两者均有皮肤浸润病变。在新的 WHO 白血病及淋 巴瘤分类中，两者均归类于成熟(外周)T 细胞肿瘤， 区别点在于：ATL 白血病细胞一般不浸润表皮；ATL 细胞与典型 sezar 细胞形态不同，前者细胞核多呈分 叶核改变；ATL 常累及骨髓；ATL 临床过程比 MF/SS 更具侵袭性。 (2)T 细胞慢性淋巴细胞白血病(T-CLL)：T-CLL 也是 一种成熟 T 细胞恶性肿瘤，与 ATL 区别在于：ATL 细 胞形态与 T-CLL 细胞形态不同；ATL 临床进展具有侵 袭性；ATL 患者 HTLV-1 抗体为阳性，而 T-CLL 则为 阴性。 (3)皮肤 T 细胞淋巴瘤：多有慢性的前期病症，发病 较缓与 HTLV-1 感染无关。 29.成人 T 细胞白血病应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)化学治疗：最常用的治疗方案为 VEPA 方案(长春新碱 1mg/w，连用 6 周；环磷酰胺 300mg/d，第 8、22、29 日；泼尼松 40～60mg/d，每 周 3 次；多柔比星(阿霉素)40～60mg/d，第 1、22 日)。有报道应用此方案治疗 322 例患者，完全缓解 71 例(22%)。经典的 CHOF 方案疗效也不理想，59 例 中有 10 例(17%)完全缓解。其他可使用方案包括 CVP 方案、MACOP-B 方案，ProMACE-MOPP 方案等，治疗效 果均不理想。近来，日本学者采用 LSG15 方案(7 个 周期 VCAF、AMP 及 VECP 方案)加粒细胞生长因子(G- CSF)治疗 96 例进展期 ATL 患者，完全缓解 33 例 (35.5%)，部分缓解 42 例(45.2%)，中位生存时间 13 个月，2 年无病生存率达 31.3%，明显高于其他化疗 方案。化学治疗仍是治疗进展期 ATL 的主要手段。 (2)维 A 酸(全反式维甲酸，ATRA)：ATRA 可能影响或 阻断 ATL 细胞 Tax/NF-KB 信号通道，已用于化疗耐药 的 ATL 患者临床治疗，临床疗效有待进一步验证。 (3)干扰素：干扰素-2b 可用于 ATL 治疗，唯单用疗 效不佳。已有数篇报道干扰素α-2b 与抗病毒药齐多 夫定合用治疗 ATL 患者并获得一定疗效。White 等采 用干扰素α-2b 250 万～1000 万 U，皮下注射，1 次/ 日和齐多夫定(AZT)50～200mg，每日口服 5 次，治疗 ATL 患者 18 例，除 6 例无法评价疗效外，其中 1 例 完全缓解持续 21.6 个月，2 例部分缓解分别持续 3.7 个月和 26.5 个月。研究人员用上述方法治疗 15 例既 往已接受各种治疗 ATL 患者，其中 8 例获完全缓解或 部分缓解，另 7 例无效。 (4)免疫治疗：IL-2R(Tac)的单克隆抗体可用于 ATL 治疗。临床资料表明，抗 Tac 治疗 20 例 ATL 者，1 例有短暂不肯定缓解，4 例部分缓解，2 例完全缓 解。抗 Tac 也可与免疫放射性核素(90Y)交联，用于 治疗 ATL 患者，在 15 例接受治疗者中，8 例部分缓 解，2 例完全缓解。 (5)造血干细胞移植。 (6)有溶骨病变和高钙血症，可用帕米膦酸二钠 90mg，静脉滴注，每月 1 次。 30.什么是毛细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：毛细胞白血病(HCL)是一种少见的 B 淋巴 细胞肿瘤，约占全部白血病的 2%。常以全血细胞减 少和脾大为特点，在外周血和骨髓其他组织出现形态 不规则，有细胞质突起，纤细如毛的典型多毛细胞。 31.毛细胞白血病的发病与哪些因素有关? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病病因不详，有可能因素：感染性单核 细胞增多症；化学药品(如农药等)；EB 病毒感染 等。