骨科主治医师-30

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骨科主治医师-30 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.如何判断踝关节骨折的复位标准? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)完整等距且平行的关节间隙。 (2)胫骨软骨下的骨线在下胫腓联合处与腓骨相连 通。 (3)距骨外侧关节面下部与腓骨远端腓骨肌腱经过的 隐窝之间有一连续的曲线。 2.内踝骨折的治疗要点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治 疗，内踝尖撕脱骨折因稳定性好，一般不需内固定。 移位的内踝骨折则需行手术治疗：常用 2 枚空心钉固 定，骨折块较小时可用 1 枚空心钉及克氏针固定，或 用张力带钢丝固定。 3.外踝骨折的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：外踝骨折必须解剖复位并维持腓骨长度， 移位的外踝骨折需手术治疗，对于骨折位于韧带联合 水平之上可采用钢板内固定，对骨折位置低的可采用 螺丝钉固定或张力带钢丝固定。 4.如何治疗双踝骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：双踝骨折同时破坏了踝关节内外侧的稳定 性，闭合复位常不能维持关节解剖位置，几乎所有的 双踝骨折均需手术治疗。切开复位内固定术可选择在 伤后早期 12 小时内进行，否则应择期在皮肤软组织 肿胀消退后再行手术。 5.下胫腓联合韧带损伤的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：下胫腓联合韧带是由下胫腓前韧带、下胫 腓后韧带、骨间韧带及下胫腓横韧带组成，其中骨间 韧带最坚固。目前，联合韧带损伤明确的手术指征如 下：①下胫腓联合韧带损伤向关节面近侧延伸超过 3cm，且内侧(三角韧带)损伤未修复；②联合韧带损 伤合并不准备固定的腓骨骨折，且内侧损伤不能被固 定者。常用的是螺丝钉固定，螺丝钉应穿过腓骨两侧 及胫骨一侧或两侧皮质，保留螺丝钉时间至少为 12 周，考虑断钉问题，一般于负重前取出。 6.三踝骨折是否需要切开复位内固定治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：三踝骨折较其他类型的骨折更需要切开复 位内固定，原则与双踝相同，外踝骨折是否需要切开 复位固定的指征决定于骨折块的大小，一般来说骨折 块小于关节面的 1/4 可不行复位固定，但距骨与胫骨 关节面发生半脱位，关节不稳定，则需行切开复位内 固定。 7.什么是距骨骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨骨折通常为高能量损伤，占全身骨折 的 0.85%～1%，距骨颈骨折多见，距骨体及距骨头骨 折少见。 8.距骨的解剖结构有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨按部位自前向后分为头、颈和体三 部，其表面 60%以上为关节软骨，其上方与胫腓骨远 端构成踝关节，下方与跟骨形成距下关节。距骨表面 无肌和肌腱附着，血运来自周围的关节囊和滑膜(见 下图)。 距骨的解剖结构 9.距骨骨折的损伤机制有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨骨折的损伤机制主要是高能量直接损 伤，如交通事故损伤、高处坠落或重物砸伤，踝关节 背屈时胫骨远端与距骨颈撞击导致骨折，另外距骨的 内翻和外翻等低强度损伤也可导致距骨外侧和后方的 骨折。 10.距骨头骨折临床如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨头骨折占全部距骨骨折的 5%，分为 以下两型：Ⅰ型，压缩骨折，最为常见，主要是足背 伸时胫骨远端前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力 造成距骨头内侧压缩骨折，距骨头内侧压缩骨折常合 并舟骨骨折及距舟关节脱位；Ⅱ型，剪力骨折，相对 少见。 11.距骨颈骨折的 Hawkins 分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Hawkins 距骨颈骨折分型见下图。 距骨颈骨折 Hawkins 分型 (1)Ⅰ型：距骨颈骨折，无移位。 (2)Ⅱ型：距骨体从踝和距下关节之一轻度脱位。 (3)Ⅲ型：距骨体从踝和距下关节脱位。 (4)Ⅳ型：包括距骨头脱位和距骨体脱位。 12.距骨体骨折如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Sneppen 将距骨体骨折分为五型。 (1)Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折。 (2)Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折， 距骨体无脱位者坏死率在 25%左右，合并脱位则高达 50%。 (3)Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的 20%。 (4)Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的 24%。 (5)Ⅴ型：距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺 血性坏死及创伤性关节炎发生率高。 13.距骨骨折的诊断标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：有明确外伤史，查体见踝关节肿胀、畸 形、反常活动、疼痛；踝关节正位侧位 X 线平片、 CT(极好地显示距下关节的完整性，发现粉碎性骨 折、内翻畸形、距骨头骨折、外侧突骨折)等影像学 检查，用 MRI 检查可了解术后距骨坏死情况。 14.距骨骨折的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：尽早解剖复位以恢复踝关节、距下关节对 合关系，减少距骨坏死的风险；可靠地固定和关节稳 定；保护血液供应，减少并发症；获得无痛活动和负 重行走的功能；减少创伤性关节炎和皮肤坏死的发 生。 15.距骨骨折的治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)距骨头骨折：无移位的距骨头骨折者 石膏固定 8～12 周，累及距骨头 50%、移位骨折者需 要切开复位内固定。 (2)距骨颈骨折：①Ⅰ型，中立位石膏固定直至骨折 愈合；②Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，需切开复位内固定术。 (3)距骨体骨折：常需要内踝截骨增加显露，尽可能 行内固定术复位。 16.距骨骨折有哪些并发症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨骨折的并发症有距骨缺血性坏死；创 伤性关节炎和关节纤维粘连；距骨骨髓炎；皮肤坏 死；骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合。 17.如何评定距骨骨折的疗效? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨骨折的疗效评定多采用 Hawkins 评分 标准。 (1)疼痛：无痛 6 分，疲劳痛 3 分，行走痛 0 分。 (2)跛行：无跛行 3 分，有跛行 0 分。 (3)关节活动度：完全正常 3 分，部分正常 2 分，关 节融合 1 分，畸形愈合 0 分。 三项满分为 15 分，优 13～15 分，良 10～12 分，可 7～9 分，差＜6 分。 18.什么是踝关节结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节结核是指结核分枝杆菌停留在踝关 节导致的感染，多继发于肺结核，踝关节结核占全身 骨结核的 3.4%，在下肢三大关节中踝关节结核发病 率最低，踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变 为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝 关节周围软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成 窦道，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸 形。 19.踝关节结核特征性的病理改变有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节为下肢关节中位置最低的关节，负 重大，易损伤，关节周围缺少丰富的肌肉覆盖易被结 核分枝杆菌所侵袭而发病。踝关节结核中单纯滑膜结 核较单纯骨结核多见，且单纯滑膜结核远比单纯骨结 核易发展成为全关节结核。踝关节结核原发骨病灶多 来源于距骨体部，其次为胫骨下端，而较少位于内踝 或外踝。因踝关节周围有强劲的韧带包绕及内外踝的 约束，较少产生病理性脱位。 20.踝关节结核有何症状与体征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节结核常见于青壮年，男性略多于女 性。发病比较缓慢，常有扭伤史，主要表现为踝部肿 胀、疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显，休息 则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈，本 病晚期，当关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻 或消失。检查时单纯骨结核肿胀常限于骨病灶附近， 滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关 节功能受限，主要表现在背伸跖屈。若累及距跟关 节，则内翻、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸 形程度成正比。有时需扶拐行走。 21.踝关节结核的 X 线表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿 胀。在踝关节的侧位片上，正常脂肪透亮区被推开、 压缩变窄或消失；当关节内积液多时，可见关节间隙 增宽。单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏，呈磨砂玻 璃样改变或死骨形成。由单纯滑膜结核转变为全关节 结核时，可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏，晚期 关节破坏严重，出现畸形或强直。 22.踝关节结核在 CT 和 MRI 检查上有哪些表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CT 检查在单纯性滑膜结核可以看到关节 腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两 侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变，死 骨形成及病灶附近的寒性脓肿。 MRI 检查可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异 常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。 23.踝关节结核的诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：有结核病史或与结核病病人接触史；可有 低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身中毒症状；踝关 节疼痛、肿胀、活动受限，可有马蹄内翻畸形；踝部 可出现寒性脓肿，溃破形成窦道；结核活动期红细胞 沉降率增快；X 线平片显示有骨质破坏，关节间隙变 窄等变化。 24.踝关节结核应与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)类风湿关节炎：常为对称性、多关节 受累，较少单纯侵犯踝关节，且多由骶髂关节和髋关 节开始，四肢小关节受累及晨僵为其特点，需靠滑膜 活体组织检查及细菌学检查确诊。 (2)慢性骨髓炎：多见于儿童和青年胫骨下端，有急 性感染及不当治疗史，可有死骨和瘘管形成，临床症 状多不明显，平片示椭圆形低密度区边缘有一硬化 带，低密度区内偶有死骨存在。 25.如何治疗踝关节结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)单纯滑膜结核：可关节内局部注射抗 结核药物，滑膜切除术也是常用的方法，术后用小腿 石膏托固定 3 周后，进行功能锻炼。 (2)单纯骨结核：根据病变的不同部位选用合适的手 术切口，显露病灶并清除，注意勿进入病变尚未侵犯 的关节内，病灶清除后，若骨洞过大，可取自体髂骨 植入。 (3)早期全关节结核：及时做病灶清除，保留关节的 功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除 所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉 芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。 (4)晚期全关节结核：多需做病灶清除，对 15 岁以上 的病人同时行踝关节融合术，将踝关节融合于 90°～95°位。