医学考试-重症医学-内分泌系统重症

医学考试-重症医学-内分泌系统重症

重症医学-内分泌系统重症 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：24，score:60 分) 1.在中国，Addison 病最常见的病因是 • 【A】肾上腺结核 • 【B】特发性肾上腺萎缩 • 【C】恶性肿瘤转移 • 【D】白血病浸润 • 【E】淀粉样变 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肾上腺结核是 Addison 病的常见病因，系 血行播撒所致，常先有或同时有其他部位的结核病 灶，继而引起肾上腺播散感染。故选 A。 2.下列关于肾上腺危象的病因中，错误的是 • 【A】肾上腺皮质自身免疫性疾病 • 【B】肾上腺结核 • 【C】急性肾上腺皮质出血 • 【D】酮康唑、甲地孕酮等药物损伤 • 【E】垂体分泌 ACTH 增多 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：垂体分泌 ACTH 减少可引起肾上腺危象， 而其分泌增多通常使肾上腺皮质激素增多，可引起 Cushing 综合征，故 E 不正确。 3.肾上腺危象中，激素的分泌可发生下列哪种变化 • 【A】肾上腺素、醛固酮分泌减少，ACTH 升高 • 【B】肾上腺素、醛固酮分泌升高，ACTH 降低 • 【C】肾上腺素、醛固酮、ACTH 分泌均减少 • 【D】肾上腺素、醛固酮、ACTH 均升高 • 【E】肾上腺素分泌减少，醛固酮、ACTH 分泌升 高 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肾上腺素、醛固酮分泌减少，因正常的 ACTH 反馈机制受到抑制，因此导致血清 ACTH 于 H 高。 4.下列关于肾上腺危象发病机制中错误的是 • 【A】在慢性肾上腺功能不全的基础上，严重应 激诱发严重的肾上腺皮质分泌不足 • 【B】ACTH 分泌增多引起黑色素刺激激素分泌增 多，导致皮肤黏膜高色素沉着 • 【C】重症患者的发生率较高，且多数为不可逆 性损伤 • 【D】感染性休克患者合并肾上腺皮质功能减退 可使病死率明显增加 • 【E】脓毒症患者体内大量炎症介质和细胞因子 的释放可导致 ACTH、CRH 和皮质醇合成降低及释 放减少 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肾上腺危象在危重症的发生率比较高，其 中感染性休克患者的发生率可达 259%～40%，不过其 损伤多为可逆性，随病情好转而恢复，故 C 错误，其 余均正确。 5.下列临床表现哪项不符合肾上腺危象 • 【A】多有发热，可高达 40℃ • 【B】常有食欲下降、恶心呕吐、腹痛等症状 • 【C】神志淡漠、嗜睡 • 【D】易出现低血钾、高血钠及水钠潴留 • 【E】心动过速、四肢厥冷、血压下降 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肾上腺危象患者除了肾上腺素分泌不足 外，其醛固酮水平也无法满足人体需要，因此容易出 现低血钠、高血钾，故 D 不正确，其余符合其临床表 现。 6.有关肾上腺危象检查中，错误的是 • 【A】可出现低山．钠、高血钾 • 【B】白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞 相对增多，嗜酸粒细胞明显减少 • 【C】基础血、尿皮质醇、尿 17-羟测定常减少 • 【D】血浆基础 ACTH 浓度增高，也可降低 • 【E】MRI 或 CT 检查于结核病患者可示肾上腺增 大及钙化阴影 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肾上腺危象患者可出现低血钠、高血钾， 脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不严重，如 甚明显可考虑肾功能不全或者其他原因；其基础血、 尿皮质醇、尿 17-羟测定常减少；血浆基础 ACTH 浓 度在原发性肾上腺皮质功能减退者中明显升高，而继 发性肾上腺皮质功能减退者常减少；肾上腺区 MRI 或 CT 检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影， 故 A、C、D、E 正确：患者白细胞分类中嗜酸粒细胞 明显升高，而非减少，故 B 不正确。 7.下列哪项不会在甲状腺功能亢进患者中诱发甲状腺 危象 • 【A】上呼吸道感染 • 【B】心力衰竭 • 【C】使用碘剂 • 【D】甲状腺手术 • 【E】反复触摸甲状腺 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：感染是甲状腺功能亢进危象最常见诱因， 心力衰竭、过度劳累等应激因素可诱发，甲状腺手术 前未用抗甲状腺药物准备或准备不充分，术中大量甲 状腺激素的释放入血均可诱发。反复触摸甲状腺也可 以诱发，但较少见。使用碘剂可抑制甲状腺激素结合 蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少，可用于治疗甲 状腺功能亢进。突然停用碘剂可诱发甲状腺功能亢进 危象。 8.甲状腺手术可诱发甲状腺功能亢进患者出现甲状腺 功能亢进危象，下列原因中不正确的是 • 【A】术前未用甲状腺药物准备 • 【B】术前抗甲状腺治疗不充分 • 【C】术前使用碘剂过量 • 【D】术中挤压甲状腺 • 【E】使用乙醚麻醉 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：使用碘剂过量不会诱发甲状腺功能亢进危 象，其余均为其诱因。 9.下列影响甲状腺异常增多和危象发生的有关因素 中，错误的是 • 【A】大量激素释放入血 • 【B】血中游离甲状腺激素增加 • 【C】甲状腺素在肝肾中清除降低 • 【D】交感神经功能兴奋 • 【E】儿茶酚胺增多和作用增强 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：甲状腺素主要在肝中清除，甲状腺素在肝 中的清除降低可诱发甲状腺危象，故 C 不正确。 10.甲状腺危象的临床表现中，不常见的是 • 【A】表情淡漠、木僵 • 【B】心动过速，160/分钟以上 • 【C】高热 • 【D】恶心，频繁呕吐 • 【E】低钾血症 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：“淡漠型”甲状腺功能亢进危象较为少 见，其临床症状和体征不典型，表现为表情淡漠、木 僵、嗜睡，反射减低，低热，明显乏力，心率慢，脉 压小及恶病质。故选 A。其余均为其典型临床表现。 11.下列不符合甲状腺危象的临床表现是 • 【A】高热(39℃)以上 • 【B】心动过速，伴房颤或房扑 • 【C】烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓 • 【D】不会出现意识障碍 • 【E】可出现恶心、呕吐、腹泻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个 综合征，临床表现为原有的甲状腺功能有亢进加重， 包括高热(39℃)以上、心动过速、伴房颤或房扑、烦 躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹泻 等，严重者出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等，故 ABCE 均正确，D 不正确。 12.酮症酸中毒最常见诱因是 • 【A】感染 • 【B】胰岛素使用不当 • 【C】饮食失控 • 【D】过度疲劳或者激动 • 【E】外伤 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：感染是导致酮症酸中毒最常见的诱因，以 呼吸道、泌尿系及消化道感染最为常见。故选 A。 13.下列不会诱发酮症酸中毒的是 • 【A】进食过多高糖饮食 • 【B】进食过多低脂肪饮食 • 【C】饮酒 • 【D】精神应激 • 【E】突然停用胰岛素 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：脂肪在体内代谢生成酮体，故进食过多高 脂肪食物易诱发酮症酸中毒。故 B 不正确。 14.下列关于酮症酸中毒的发病机制中，错误的说法 是 • 【A】儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增多，脂肪分 解加速 • 【B】脂肪酸在肝内经 α 氧化产生大量酮体 • 【C】大量有机酸积聚，超过了体液缓冲和代偿 能力，发生酸中毒 • 【D】糖异生加强，三羧酸循环停滞，血糖升 高，酮体积聚 • 【E】尿渗透压升高，大量水分和电解质丢失 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：胰岛素缺乏或者儿茶酚胺、肾上腺皮质激 素增多，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝内经 B 氧化产 生大量酮体，故 B 错误，其余均正确。 15.糖尿病酮症酸中毒患者发生水、电解质紊乱的机 制中，错误的是 • 【A】高血糖引起渗透性利尿，导致体液丢失 • 【B】大量酸性代谢物的排出，加重水分丢失 • 【C】渗透性利尿的同时可以引起钠、钾、氯、 磷酸根等离子大量丢失 • 【D】酸中毒使细胞内钾离子释放至细胞外，血 钾浓度升高，故导致体内钾离子总量增加 • 【E】治疗过程中，随着血糖的下降和酸中毒的 纠正，易发生低钾血症 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：酸中毒虽可使细胞内钶 j 离子释放至细胞 外，以及失水甚于失盐、血液浓缩，导致血钾浓度可 正常或偏高；但经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更 为明显，故体内钾离子总量下降。 16.下列选项中不是高血糖发病机制的是 • 【A】胰岛素抵抗 • 【B】应激 • 【C】严重感染 • 【D】肾上腺危象 • 【E】胰岛 B 细胞功能丧失 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：肾上腺危象通常引起低血糖，故 D 不会引 起高血糖，而其余均会导致高血糖。 17.糖尿病酮症酸中毒出现严重失水的原因中，少见 的是 • 【A】高血糖引起渗透性利尿 • 【B】大量酮体从肾、肺排出带走大量水分 • 【C】大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失 • 【D】恶心、呕吐等胃肠道症状导致体液丢失 • 【E】高热、大汗等引起体液丢失 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：严重失水可由下列综合原因引起：高血糖 加重渗透性利尿；大量酮体从肾、肺排出特走大量水 分；蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排 出，加重水分丢失；恶心、呕吐等肠道症状使体液丢 失，而高热、大汗则非其临床表现，故选 E。 18.糖尿病酮症酸中毒抢救中首要的措施是 • 【A】输液 • 【B】使用胰岛素降低血糖 • 【C】补碱性液体，纠正酸中毒 • 【D】抗感染 • 【E】使用甘露醇，防治脑水肿 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极 其关键的措施。患者通常有重度失水，可达体重 10% 以上。只有有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生 物效应才能充分发挥。另外，单纯注射胰岛素而无足 够的液体可进一步将细胞外液转移至细胞内，使组织 灌注更显不足。 19.下列哪项化验指标反映糖尿病患者近 2～3 月血糖 控制不佳 • 【A】尿糖强阳性 • 【B】血糖＞30mmol/L • 【C】尿酮体强阳性 • 【D】糖化血红蛋白 A1 为 15.8% • 【E】基础血浆 C-肽水平低于 400pmol/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：糖化血红蛋白 A1 为血红蛋白中 2 条 β 链 N 端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖 浓度呈正相关，且为不可逆反应。由于红细胞在血液 循环中的寿命约为 120 天，因此糖化血红蛋白 A1 测 定可反映取血前 2～3 个月的血糖总水平。糖化血红 蛋白 A1 的正常值为 8%～10%，高于此值则反映近 2～ 3 个月血糖控制不佳。故选 D，其余均不能反映近 2～3 个月血糖情况。 20.关于危重患者血糖控制，正确的说法是 • 【A】通常用口服降糖药 • 【B】血糖应控制在正常范围 • 【C】尽可能快的降低血糖 • 【D】治疗过程中每 30 分钟监测一次血糖 • 【E】血糖控制达理想水平时，多数患者胰岛素 维持用量为 1～2U/小时 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：危重症患者由于通常合并胃肠道功能障 碍，常不用口服降糖药控制血糖，血糖的控制应根据 患者的病种、对血糖的耐受和需求量以及对胰岛索的 敏感程度来设置目标范围，以 8～10mmol/L 为宜，血 糖控制不宜过快，以避免发生脑水肿和低血糖，治疗 过程中当血糖接近 H 标血糖期间应每 1～2 小时监测 一次，如血糖基本稳定在 4.5～8.3mmol/L(80～ 150mg/d1)，连续 4 小时不变，或血糖波动幅度小于 1.1mmol/L(20mg/dl)，可适当减少血糖监测次数，血 糖连续 8～12 小时稳定在目标范围，可改为 3～4 小 时监测一次。血糖控制达理想水平时，多数患者胰岛 素维持用量为 1～2U/小时。故选 E。 21.下列哪项不是糖皮质激素的并发症 • 【A】糖耐量异常或糖尿病 • 【B】向心性肥胖 • 【C】水钠潴留 • 【D】消化道溃疡 • 【E】中性粒细胞减少 【score:5 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：应用糖皮质激素可以导致糖、蛋白质、脂 肪代谢紊乱，包括糖耐量异常或糖尿病，电解质紊 乱，如水钠潴留、低钾，消化道溃疡，中性粒细胞增 多，而非减少，故 E 不正确。 22.下列哪项不是糖皮质激素的适应证 • 【A】自身免疫性疾病 • 【B】过敏性疾病 • 【C】肾上腺危象 • 【D】感染性休克 • 【E】痤疮 【score:5 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：ABCD 均可用糖皮质激素，E 为糖皮质激素 并发症，不宜使用。 23.男性，42 岁，因寒战、高热 1 天入院。入院后观 察尿量少，查体：体温 39.2℃，心率 125/min，血压 70/40mmHg。血常规示：白细胞 23×109/L，中性粒细 胞百分数 0.93。予抗感染、液体复苏和多巴胺升压 后，复测血压 85/50mmHg，心率 112/分钟，考虑静脉 使用糖皮质激素，下列哪项方案正确 • 【A】地塞米松 10mg 静脉注射 1/天 • 【B】甲泼尼龙 500mg 静脉滴注，2/天 • 【C】泼尼松片 30mg 口服，1/天 • 【D】氢化可的松琥珀酸钠 100mg 静脉滴注 1/8 小时 • 【E】不能使用激素 【score:5 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：对于感染性休克，如经充分液体复苏和使 用升压药物后仍无法维持血流动力学稳定，可考虑静 脉使用激素。激素可选择中、短效，通常为氢化可的 松 300mg，每日分 3 次使用，或者相当剂量的甲泼尼 龙，分 3 次使用，故 D 正确。 24.关于糖皮质激素的使用，下列哪些说法正确 • 【A】脑垂体前叶功能减退，可使用生理剂量糖 皮质激素替代治疗 • 【B】自身免疫性疾病，一般采用激素和其他免 疫抑制药物综合疗法，不宜单用 • 【C】过敏性休克可用肾上腺受体激动药和抗组 胺药治疗，并应用皮质激素辅助治疗 • 【D】对结核性脑膜炎不能使用糖皮质激素，以 免感染扩散 • 【E】病毒性感染一般不用激素 【score:5 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：结核性脑膜炎早期应用可减少后遗症发 生，故 D 不正确，其余均为糖皮质激素的正确用法。 二、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：6，score:12 分) 25.女性，43 岁，主因咳嗽、咳痰、发热 1 周，昏迷 半天急诊入院。既往 Addison 病史。体检：血压 80/50mmHg，呼吸 23/分钟，口唇及面部皮肤可见色 素沉着，左下肺可闻及少量湿啰音，此病人最可能的 昏迷原因是 • 【A】肺性脑病 • 【B】感染中毒性脑病 • 【C】肾上腺皮质功能不全危象 • 【D】低血糖昏迷 • 【E】垂体危象 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：该患者既往有 Addison 病，可由肺部感染 等因素诱发，此次发病临床表现符合肾上腺皮质危 象，为发热、昏迷和低血压休克。其余均不完全符合 患者的临床表现。故选 C。 26.女性，45 岁，因感染性休克入住 ICU，入院后第 3 天突然出现昏迷。查体：血压 90/50mmHg，皮肤色 黑，口腔黏膜可见蓝褐色色素斑。化验：血糖 3.0mmol/L，血钾 5.8mmol/L，血钠 130mmol/L。引起 患者昏迷最可能的原因是 • 【A】感染中毒性脑病 • 【B】低血糖昏迷 • 【C】肾上腺危象 • 【D】低钠血症 • 【E】高钾血症 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：危重患者易诱发肾上腺危象，其临床表现 可为昏迷，血压下降，皮肤黏膜色素斑，并可伴有高 血钾、低血钠等临床表现。故 C 最符合。 27.女性，35 岁，诊断甲状腺功能亢进后即行甲状腺 次全切除术，术后患者出现高热，心率 160/分钟， 烦躁不安，大汗淋漓，腹泻，应首先考虑的诊断是 • 【A】甲状腺功能亢进症状加重 • 【B】甲状腺功能亢进术后感染 • 【C】甲状腺功能亢进危象 • 【D】甲状腺功能亢进危象前期 • 【E】甲状腺功能亢进术后出现感染性腹泻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：甲状腺功能亢进患者行手术治疗易于术后 诱发甲状腺危象，其临床表现为高热、心率快、烦躁 不安、大汗淋漓、腹泻等。故选 C。 28.男性，20 岁，1 型糖尿病，2 天来出现恶心、面 潮红、呼吸深快，渐发生神志模糊以至昏迷，最可能 的诊断是 • 【A】乳酸性酸中毒 • 【B】尿毒症酸中毒 • 【C】呼吸性酸中毒 • 【D】糖尿病酮症酸中毒 • 【E】糖尿病高渗昏迷 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：糖尿病酮症酸中毒常见于 1 型糖尿病，其 表现为恶心、而潮红、呼吸深快，可发生神志模糊以 至昏迷。 29.女性，21 岁，烦渴多尿 1 年，不规律用胰岛素治 疗，纳差、呕吐 3 天。体检：体温 36.2℃，呼吸深 大有异味。血糖 22mmol/l，尿糖(++++)，酮体 (+++)。最可能的诊断为 • 【A】急性肠炎+代谢性酸中毒 • 【B】代谢性碱中毒 • 【C】乳酸酸中毒 • 【D】糖尿病酮症酸中毒 • 【E】非酮症高渗性糖尿病昏迷 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：糖尿病酮症酸中毒的临床表现：早期呈糖 尿病症状加重，随后出现食欲下降、恶心、呕吐、腹 痛、呼吸深，呼气中有烂苹果味，尿糖、尿酮体强阳 性，该患者符合，故选 D。 30.男性，40 岁，经化验及 CT 检查证实为重症胰腺 炎，入住 ICU 第 3 天测血糖 29.5mmol/L，下列措施 中正确的是 • 【A】立即口服拜糖平 50mg • 【B】立即皮下注射长效胰岛素 20U • 【C】胰岛素起始量 0.1U/(kg·小时)连续静脉 泵入 • 【D】需在 2～3 小时将血糖控制到目标水平 • 【E】即使血糖控制到理想水平，也不能静脉输 入葡萄糖 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：重症胰腺炎患者通常合并胃肠道功能障 碍，早期需禁食，故不宜用口服降糖药，长效胰岛素 起效慢，无法随时调整胰岛素用量，不宜用于危重症 患者。通常胰岛素起始量 0.1U/(kg·h)连续静脉注 射；为避免脑水肿，血糖控制不宜过快，一般争取 12～24 小时达目标水平。血糖控制到理想水平后， 如需输入葡萄糖，可按 3～6g 葡萄糖加 1U 胰岛素来 控制。 三、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) • 【A】阴离子间隙增大 • 【B】血浆乳酸 5mmol/L • 【C】尿糖阴性 • 【D】空腹血糖 9.1mmol/L • 【E】血钠 155mmol/L 【score:10 分】 (1).高渗性昏迷【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：高渗性昏迷患者由于失水严重，血液浓 缩，激发性醛固酮分泌增多等因素可导致严重高血 钠。 (2).糖尿病酮症酸中毒【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：DKA 患者由于有机酸生成增加，导致阴离 子间隙增大。 (3).低血糖昏迷【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：低血糖昏迷患者尿糖阴性。 (4).糖尿病【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：根据糖尿病诊断标准，空腹血糖大于 7.0mmol/L，而 DKA 和高渗性昏迷患者血糖往往大于 16.7mmol/L。 (5).乳酸性酸中毒【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：乳酸性酸中毒其血浆乳酸水平通常超过 5mmol/L。 四、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) 男性，45 岁，被人发现意识不清 2 小时，既往有高 血压、糖尿病史，一直口服二甲双胍、拜糖平。查 体：体温 37.1℃，血压 95/55mmHg，心率 135/分 钟，氧饱和度 95%，浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直 径约 3mm，对光反射迟钝，呼吸深大，呼气中有烂苹 果气味。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音， 心律齐，未闻及杂音。右下肢小腿肿胀，皮温稍高， 右下肢足背动脉搏动正常。【score:10 分】 (1).首先需要进行的检查是 A．头颅 CT B．肌红蛋 白、CK/CK-MB C．血、尿、便常规 D．电解质、肝、 肾功能 E．血糖 F．血酮体 G．胸片 H．心电图 I．血气分析【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者病史具有以下特点：①糖尿病史， 口服降糖药，呼吸深大，有烂苹果气味，诊断中考虑 “糖尿病，糖尿病酮症酸中毒?”；②患者有高血压 病史，此次发病血压虽正常，但仍较前明显降低，且 心率较快，考虑存在休克；③昏迷后导致右下肢受 压、肿胀，考虑合并横纹肌溶解症；④双肺存在少量 湿啰音，可能存在肺部感染；⑤既往有高血压、糖尿 病等，可能合并心、肾、脑等靶器官损害。题干需注 意问题中的“首先”，在患者处于休克状态的时候， 检查宜选重点的，方便床旁进行的并且可以迅速得到 结果的。此外，对于有高血压、糖尿病病史的昏迷病 人早期宜行头颅 CT 检查，A 选项正确。因此答案为 ABCDEFGHI。 (2).患者测血糖 30mmol/L，血酮体(+++)， Na+130mmol/L，Cl-96mmol/L，K+4.9mmol/L， ALT90U/L，AST145U/L，肌红蛋白 1000ngL， CK21456U/L，CK-MB 145U/L，肌酐 195μmol/L，尿 素氮 27.3mmol/L，白细胞 1.1×109/L，中性粒细胞 0.80，pH7.30，阴离子间隙 25，CO2 结合力 20，胸片 提示右下肺可见斑片状模糊影；头颅 CT 检查阴性。 该患者考虑的诊断为 A．2 型糖尿痫 B．糖尿病酮症酸中毒 C．糖尿病高渗性昏迷 D．脑干梗死 E．脑出血 F．右下肺炎 G．低血糖昏迷 H．横纹肌溶解症 I．低钠血症【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据病史、体征和血酮体结果，AB 诊断 不难，结合患者肺部体征和白细胞升高，可考虑 F， 患者右下肢肿胀，CK、肌红蛋白明显升高，可考虑 H，另根据电解质结果可诊断 I。对于 C 选项，常见 于 1 型糖尿病，通常血钠明显升高，血酮体可为阳性 或正常，故 C 不正确；患者无神经系统定位体征，头 颅 CT 检查阴性，可排除 DE；根据血糖结果也可以排 除 G。故选项应为 ABFHI。 (3).需要紧急进行的治疗措施是 • 【A】0.9%氯化钠 1000～2000ml 于 2 小时内快 速静脉滴注 • 【B】静脉滴注胰岛素 20U，然后按 0.1U/(kg·/ 小时)静脉注入胰岛素 • 【C】5%碳酸氢钠 100ml 静脉滴注 • 【D】呋塞米 20mg 静脉推注 • 【E】甘露醇 125ml 快速静脉滴注 • 【F】20%白蛋白 50ml 静脉滴注 • G.静脉使用二代头孢抗感染 • H.5%葡萄糖 2000ml+胰岛素 25U 静脉滴注 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 本题思路：酮症酸中毒患者由于大量体液丢失，引起 休克，故输液抗休克为抢救 DKA 首要的措施，同时需 使用胰岛素降低血糖，胰岛素可采用问歇或者持续静 脉注入，或者肌内注射，剂量为每小时每千克体重 0.1U；患者 pH7.30，无需纠正酸中毒，但由于其存 在横纹肌溶解，故需碱化尿液，防止肌红蛋白堵塞肾 小管，患者处于休克状态，不宜使用呋塞米和甘露醇 等脱水利尿药物，以免加重休克，肺部感染是患者出 现 DKA 的诱因，故需抗感染治疗，而针对社区获得性 肺部感染，患者目前感染不很严重，可使用二代头孢 即可。由于患者血糖较高，早期治疗中不宜使用。 (4).在治疗过程中需要注意观察的有 A．电解质 B．右下肢肿胀情况 C．右下肢足背动脉波动 D．神 志、瞳孔变化 E．尿量 F．血气分析 G．复查胸片 H．血糖 I．血酮体【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：DKA 患者在治疗过程中由于血糖下降，细 胞外液中钾离子向细胞内转移，引起低钾血症，在补 充氯化钠的过程中由于渗透性利尿，引起体液浓缩， 在后期易出现高钠血症，故需监测电解质，患者右下 肢由于昏迷过程中受压引起横纹肌溶解，在小腿处易 导致股筋膜综合征，引起右下肢缺血坏死，故需密切 观察右下肢肿胀情况及足背动脉波动。糖尿病患者存 在动脉粥样硬化，在发生 DKA 过程中由于体液丢失， 血液浓缩造成休克，易引起脑梗死，故需密切观察神 志、瞳孔变化情况。患者血肌酐升高，表明存在肾功 能损害，横纹肌溶解易在原有损害基础上进一步打击 造成急性肾衰竭，尿量不只是评价肾功能的重要指 标，还可以评价抗休克效果，且保持足够的尿量有利 于肌红蛋白排除，防止其堵塞肾小管。每 1～2 小时 复查血糖，根据血糖下降情况，调整胰岛素用量，酮 体也是治疗的重要监测指标。而血气分析和复查胸片 非急需，为无效选项。 (5).4 小时内静脉补液 3500ml 生理盐水后患者神志 转为嗜睡，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，每小 时尿量为 400～600ml。心率 105/分钟，血压 110/70mmHg，右下肢肿胀有少量水泡，足背动脉波动 正常，血糖 13.5mmol/L，Na+150mmol/L， K+3.9mmol/L。下一步的治疗措施是 • 【A】5%葡萄糖 1000ml+胰岛素 16U 静脉滴注 • 【B】经胃管注入温开水 500ml • 【C】20%白蛋白 100ml 静脉滴注 • 【D】20%甘露醇 125ml 快速静脉滴注 • 【E】呋塞米 4mg 静脉注入 • 【F】10%葡萄糖 500ml+胰岛素 12U • G.右下肢骨筋膜切开 • H.使用高效碘消毒并湿敷右下肢 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者经治疗后，血糖明显下降，血压升 高，但患者心率仍较快，需继续补液。由于患者血钠 升高，故暂不宜补生理盐水，以葡萄糖为主，可结合 经胃管补充温开水，为预防血糖下降过快引起渗透压 下降过快，导致脑水肿，同时需避免引起低血糖，可 将葡萄糖与胰岛素按 3g:1U 的比例静脉滴入，另外为 避免脑水肿已经减轻右下肢水肿，避免横纹肌溶解引 起急性肾衰竭，可使用白蛋白和甘露醇静脉滴注，减 轻水肿。患者尿量充足，无需使用呋塞米，以免加重 血容量不足，右下肢肿胀出现水泡，但足背动脉搏动 正常，暂无需行股筋膜切开术。为预防右下肢感染， 可使用高效碘湿敷。 五、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：2，score:8 分) 31.关于糖尿病酮症酸中毒的治疗，正确的是 • 【A】治疗中易发生低钾血症 • 【B】应用小剂量胰岛素持续静脉滴注 • 【C】血糖降低可引起脑水肿 • 【D】需用 0.45%氯化钠溶液 • 【E】立即静脉滴注碳酸氢钠 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：目前对糖尿病酮症酸中毒的治疗提倡小剂 量胰岛素持续静脉滴注，在治疗过程中葡萄糖在胰岛 素的作用下进入细胞内，同时钾离子也进入细胞内， 易引起低钾血症，故 ABC 正确；补液的时候通常使用 生理盐水，0.45%氯化钠溶液为低渗液，可导致脑水 肿，通常不需补碱，只有在血 pH 降至 7.1，或碳酸 氢根降至 5mmol/L，才给予碳酸氢钠 50mmol/L。 32.下列关于重症患者血糖控制中正确的说法是 • 【A】解除应激因素 • 【B】合理输注葡萄糖 • 【C】静脉使用胰岛素 • 【D】根据血糖监测情况调整胰岛素用量 • 【E】一旦出现低血糖，静脉给予 50%葡萄糖输 入 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症患者血糖控制需积极处理原发病，减 轻机体应激程度，可降低组织胰岛素抵抗，有助于血 糖控制，合理输注葡萄糖，包括葡萄糖的浓度和输注 速度，静脉使用胰岛素，并根据患者血糖降低情况调 整胰岛素用量，一旦出现低血糖，静脉给予 50%葡萄 糖输入，故 ABCDE 均正确。