医学培训 执业医师 冲刺妇科第二讲

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第八节 正常分娩 一、影响分娩的因素 概述：影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。 考点 531（一）产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩 力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 1.子宫收缩力：是临产后的主要产力。是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后 的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出。 其特点有： （1）节律性 ：临产开始时：宫缩间歇期 5～6 分钟，持续约 30 秒。 宫口开全后：宫缩间歇期仅 1～2 分钟，持续时间 60 秒。 （2）对称性 ：正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称。 （3）极性 ：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫 下段的 2 倍。 （4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复 收缩，肌纤维越来越短。 2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）:是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程 末期配合宫缩时运用最有效。 3.肛提肌收缩力:有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能 协助胎头仰伸及娩出； 考点 532（二）、产道（同“骨盆的三面五线”） 概述：产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。 1.骨产道： （1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。 ①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距 离，平均值约为 11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径 线，其长短与分娩的关系密切。 ②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为 13cm。 ③入口斜径：平均值约为 12.75cm。 （2）中骨盆平面：前为耻骨联合下缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。 ①中骨盆前后径：平均值约为 11.5cm。 ②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为 10cm，是胎先露部通 过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。 （3）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。 ①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为 11.5cm。 ②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为 9cm，是胎先露部通 过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。 ③出口前矢状径：平均值为 6cm。 ④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为 8.5cm。若出口横 径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和＞15cm 时，一般大小的胎头 可通过后三角区经阴道娩出。 （5）骨盆轴与骨盆倾斜度 ①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线， ②骨盆倾斜度：一般为 60°。若角度过大，常影响胎头衔接。 2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。 （1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达 7～ 10cm。子宫肌纤维的缩复，上段厚，下段薄，形成环状隆起，成为 生理缩复环。 （2）宫颈的变化：① 宫颈管消失：初产妇：多是宫颈管先消失，宫口后扩张； 经产妇：多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 ②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。 （3）骨盆底、阴道及会阴的变化：阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。 考点 533（三）、胎儿：（记住三个抬头径线！） 1.胎儿大小：在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。 （1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度 移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。 （2）胎头径线：①双顶径：是最大的横径，判断胎儿大小，成熟大于 8.5cm，平均长度约 9. 3cm； 判断胎儿成熟度 ②枕额径：为鼻根上方至枕骨粗隆间距，隆胎头以此径衔接，入盆后以枕 额径衔接，妊娠足月时平均约 11.3cm。 ③枕下前囟径：为前囟门中央至枕骨隆突下方的距离平均约 9.5cm。胎头 俯屈后以此通过产道。足月时 9.5cm。（中骨盆是 10cm, 这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过）。 考点 534 二、枕先露的分娩机制 概述：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线 通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。 记住红色的考点就行 1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨 盆左前方。 2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有： （1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头； （2）宫缩时宫底直接压迫胎臀； （3）胎体伸直伸长； （4）腹肌收缩使腹压增加。 3.俯屈：原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以 适应产道。 4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，在肛提肌收缩力作用下，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出 口前后径相一致的动作称为内旋转为逆时针。胎头于第一产程末完成内旋转动作。 （口诀：肛提逆内 45）。 5.仰伸：胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。（脸出来） 6.复位及外旋转：胎头枕部向左旋转 45 度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转 45 度时， 胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左 旋转 45 度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。（顺时针 45） 7.胎肩及胎儿娩出：外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴 前缘娩出。 三、 先兆临产及临产的诊断 考点 535（一）先兆临产 分娩发动之前，出现预示将临产的症状。 （1）假临产特点：宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。 （2）胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫 底下降的缘故。 （3）见红：在分娩发动前 24～48 小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的 一个比较可靠的征象。 考点 536（二）、临产的诊断 临产的标志是：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 5～6 分钟，同 时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 四、分娩的临床经过及处理 考点 537（一）、 总产程及产程分期： 1.总产程：分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。 2.产程分期（时间数据需牢记） ①第一产程：又称宫颈扩张期。从开始间歇 5～6 分钟的规律宫缩，到宫口开全 10cm。 初产妇需 11～12 小时；经产妇需 6～8 小时。 ②第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需 1～2 小时。（时间应 小于 2 小时） ③第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需 5～15 分钟，不超过 30 分钟。 考点 538（二）第一产程的临床经过及处理 1.第一产程的临床表现 ①规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约 30 秒，间歇期 5～6 分钟。随着产程进展， 持续时间渐长至 50～60 秒，间歇期 2～3 分钟。当宫口近开全时，宫缩持 续时间长达 1 分钟或 1 分钟以上，间歇期仅 1 分钟或稍长。 ②.宫口扩张：当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏 期速度较慢进入活跃期后扩张速度加快。 ③胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 ④胎膜破裂：前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达 40～60 mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多发生在宫口近开全时。 2.第一产程的进展及处理 （1）子宫收缩：定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记 录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。监护仪： 外监护与内监护。临床上最常用外监护。最简单的方法是将手掌放于产妇 腹壁上来感觉。 （2）胎心：（1）潜伏期每隔 1～2 小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每 15～30 分钟听胎心一次。 （2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的 关系。第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟 不应少于 100 次，宫缩后胎心恢复。 3.宫口扩张及胎头下降： 潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张 3cm。平均每 2～3 小时宫口扩张 1cm， 约需 8 小时，最大时限为 16 小时，>16 小时称为潜伏期延长。 活跃期——宫口扩张 3～10cm。约需 4 小时，最大时限为 8 小时，超过 8 小时称为活 跃期延长，841 方案，1 是第二产程平均时间 活跃期又划分 3 期： 重要 （1）加速期——从宫口扩张 3～4cm，约需 1.5 小时。 （2）最大加速期——从宫口扩张 4～9cm，约需 2 小时。 （3）减速期——宫口扩张 9～10cm，约需 30 分钟。 注：胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系： 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达（衔接） 中骨盆平面 在坐骨棘平面上 1cm 时，以“S-1”表达(没达到) 在坐骨棘平面下 1cm 时，以“S+1”表达 4.破膜：在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防 脐带脱垂。若破膜超过 12 小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。 5.血压：于第一产程期间，宫缩时血压常升高 5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复 原状。应每隔 4～6 小时测量一次。 6.饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力 和体力充沛。 7.活动与休息：临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张 4cm 时， 应卧床并行左侧卧位。 8.排尿与排便：临产后，鼓励产妇每 2～4 小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜ 2cm 时，应行温肥皂水灌肠。 灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、 宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。灌肠致压力改变 9.肛门检查：临产后初期隔 4 小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈 软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。 10.阴道检查：在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及 发现头盆不称。 11.其他：备皮、难产史行骨盆外测量。 三、第二产程的临床经过及处理 考点 539（一）临床表现 宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫 缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不 回缩，称胎头着冠。 考点 540（二）观察产程及处理 （1）密切监测胎心：应每 5～10 分钟听一次胎心 （2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展 (3)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张 4cm 且宫缩规律有力时，做好接产准备 工作。 （4 接产保护全阴:胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。 四、第三产程的临床经过及处理 考点 541（一）临床表现 ： 胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，下段被扩张（宫颈在收缩） ②剥离的胎盘降至子宫下段，不再回缩，阴道口外露的一段脐带自行延长 ③阴道少量流血 ④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外 露的脐带不再回缩。 总结：宫体硬+脐带外露不会缩+阴道少量流血 考点 542（二）处理 （1）新生儿处理：①首先清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新儿大声啼哭，表 示呼吸道通畅。 ②处理脐带：扎两道线，中间剪断。 ③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后 1 分钟内的心率、呼 吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色 5 项体征为依据。 （2）协助胎盘娩出； （3）检查胎盘胎膜； （4）检查软产道； （5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过 300ml。 ①可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素 10～20U； ②若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角 新碱 0.2～0.4mg，并将缩宫素 20U 加于 5%葡萄糖液 500ml 内静脉滴 注。 附：阿普加评分说明（儿科考）： ① 满分 10 分：属正常新生儿； ② 4～7 分：为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复； ③ 0～3 分：为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给 注：氧缺氧较严重的新生儿：应在出生后 5 分钟、10 分钟时再次评分，直至连续两次评分 均>7、8 分。 阿普加表： 体征 0 分 1 分 2 分 每分钟心率 0 ＜100 次 ≥100 次 呼吸 0 浅慢，不规则 佳 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动好 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心 皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红 考点 543 第九节、遗传咨询、产前筛查、产前诊断 （1）遗传咨询的目的、对象、程序 （2）产前筛查常用方法 （3）产前诊断适应症、方法 第十节、异常分娩 一、产力异常 考点 544（一）分类 产力异常分为：产力主要以子宫收缩力为主。分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强 每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。 考点 545（二）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断 1. 原因 (1)头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈， 不能引起反射性子宫收缩力。 (2)子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、羊 水过多、巨大胎儿等）、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。 (3)精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力。 (4)内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，致 使子宫收缩乏力。 (5)药物影响：临产后使用镇静剂与镇痛剂。 2、临床特点与诊断 （1）协调性宫缩乏力：（低张性宫缩乏力）： 特点：①宫缩具有正常的节律性、对称性和极性； ②但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2 次/10 分钟。产程延长 或停滞，宫腔内张力低。 （2）不协调性宫缩乏力：（高张性宫缩乏力）： 特点：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全 松弛，宫缩不协调，宫口不能扩张，胎先露下降不理想，属无效宫缩。 （3）产程曲线异常：有 8 种： ①潜伏期延长：从规律宫缩——至宫口扩张 3cm。初产妇约需 8 小时，最大时限 16 小时，>16 小时称潜伏期延长。 ②活跃期延长：从宫口扩张大 3cm——至宫口开全。初产妇约需 4 小时，最大时限 8 小时，>8 小时称活跃期延长。 841 方案 ③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张 2 小时以上。 3cm 后不再扩张 ④第二产程延长：初产妇超过 2 小时，经产妇超过 1 小时尚未分娩。 ⑤第二产程停滞：第二产程达 1 小时胎头下降无进展。 ⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大 9～10cm，胎头下降速度＜1cm/小时。 ⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降 1 小时以上。 ⑧滞产：总产程超过 24 小时。 考点 546、（三）子宫收缩乏力对母儿的影响 1．对产妇的影响：由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱 水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产 后出血。 2．对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫 缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受 压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。 不协调性危害最大 （四） 子宫收缩乏力的预防与处理 考点 547、 1．预防 （1）加强妊娠期保健 （2）加强产时监护 （3）及时发现和处理难产因素。 考点 548 2．处理（重要） （1）协调性子宫收缩乏力 发现头盆不称：应及时剖宫产。 估计能经阴道分娩者： 第一产程加强宫缩措施有 ①人工破膜（适用于产程缓慢，宫口≥3cm，胎头已衔接）； ②安定静脉推注（宫口扩张缓慢，有宫颈水肿）； ③缩宫素静滴（适用于协调性宫缩乏力，余指标正常）； 第二产程出现宫缩乏力：①给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术； ②若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。 第三产程出现宫缩乏力：预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱 0．2 mg，同时缩宫素 10～20 单位静滴。 （2）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶 100mg 或 吗啡 10～15mg 肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用 缩宫素。知道用哌替啶（杜冷丁）就可以。 考点 549、（五）子宫收缩过强 1．协调性子宫收缩过强：宫缩的规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。发生急 产（总产程不足 3 小时）。 （1）对母儿的影响 ①对母体的影响：宫缩过强过频，致宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。 ②对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致 新生儿颅内出血。易发生感染、骨折、外伤。 （2）处理：临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴， 有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。 2．不协调性子宫收缩过强 包括强直性子宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，）和子宫痉 挛性狭窄环（不恰当应用缩宫素）。杜冷丁解痉 二、产道异常 概述：产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。 考点 550、（一）骨产道异常 1.骨盆入口平面狭窄: 分内外测量 外测量为骶耻外径<18cm，内测量真结合径为<11cm； 为扁平型骨盆，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。 2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm； 3.骨盆出口平面狭窄:坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm 属骨盆出口平面狭 窄。 注意：出口平面狭窄孩子出不来进不去，一般要剖宫产，在临界值内 看体重：（<13 肯定出不来，>15 可以出来，13-15 胎儿 3000g 以下可以试产，3000g 以上就不用试了，剖吧）。 出口平面小 于临界值 2CM 以内可以试产 4.骨盆测量: 骶耻外径<18cm 或对角径<11.5cm 为扁平骨盆属扁平骨盆； 坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。 5.估计头盆关系：胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。 （二）软产道异常 三、胎位异常 考点 551、（一）临床分类 胎位异常包括胎头位置异常、臀先露、肩先露，是造成难产的常见因素。 考点 552、（二）持续性枕后（横）位 概述：持续性枕后（横）位指在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程 中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，使 分娩发生困难者。 1．诊断 （1）临床表现：临产后胎头衔接较晚，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口—— 协调性宫缩乏力。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，导致宫颈 前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。 （2）腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏 外方听得最响亮。 （3）肛门检查或阴道检查：枕左（右）后位：胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨 后囟就是枕部 盆右前方，后囟在骨盆左（右）后方。 枕左（右）横位：胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨 盆左（右）侧方。 行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。 （4）B 型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置。 2．处理 考的多 持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程， 注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。 （1）第一产程： 潜伏期：保证产妇充分营养与休息。 让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。 若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。 活跃期：①人工破膜； ②滴注缩宫素； ③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。 （2）第二产程：①胎头双顶径达到坐骨棘或更低，徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨 盆出口前后径一致。 ②阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）转成枕前位困难时，也可向后转成 正枕后位。产钳助产胎头位置较高或头盆不称，行剖宫产术。 （3）第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂 伤者，应及时修补。给予抗生素抗感染。 考点 553（三）臀先露 1．临床分类 根据两下肢所取的姿势分为： （1）单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以胎臀为先露，最 多见。 （2）完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为露。 （3）不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。 2．诊断 （1）临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。 （2）腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、 软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。 （3）肛查及阴道检查： （4）B 型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。 3．处理： 处理都是重点 （1）妊娠期处理：妊娠 30 周后仍为臀先露应予矫正。 ①胸膝卧位每日 2 次，每次 15 分钟，连续作 1 周后复查； ②激光照射或艾炙至阴穴每日 1 次，每次 15～20 分钟，5 次为一疗程； ③外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠 32～34 周行外倒转术。术前半小时口 服硫酸舒喘灵 4．8mg。 （2）分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。 ①剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于 3500g、胎儿窘迫、高龄初产、 有难产史、不完全臀先露等。 ②经阴道分娩的处理 不考 第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈 和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。 第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有 3 种分娩方式： 自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。 臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。 脐部娩出后，一般应在 2～3 分钟娩出胎头，最长不超过 8 分钟。 臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。 第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。 行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。 考点 554、（四）肩先露 肩先露——胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上。除死胎及早产儿胎体 折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。 1．诊断 （1）临床表现：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性（或称忽略性）肩先露。宫缩增强子 宫上段增厚，子宫下段变薄，形成病理缩复环→子宫破裂先兆→将发 生子宫破裂。 （2）腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周 两侧最清楚。 （3）肛门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、 肋骨及腋窝。 （4）B 型超声检查：确定肩先露具体胎位。 2.分娩期处理 破宫产 （1）足月活胎伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）应于临产前剖宫产。 （2）初产妇、足月活胎：应剖宫产。 （3）经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大 5cm 以上，破膜不久，羊水未流尽，可 在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产 娩出。 （4）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现 宫腔感染严重，应将子宫一并切除。 （5）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术 后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出 血，给抗生素预防感染。 第十一节、分娩期并发症（2 分） 一、子宫破裂 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科最严重并发症， 常引起母儿死亡。 考点 555（一）病因 梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。 考点 556（二）分类 根据程度分完全破裂和不完全破裂，根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂； 根据原因分为： （1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕；也发生在子宫未经手术者；多因阻塞性 难产；滥用催产素子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下 段处破裂。 （2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。 考点 557（三）临床表现 子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段； 1．先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇； 先兆子宫破裂四大主要表现：子宫病理缩复环形成； 下腹部压痛； 胎心率改变； 血尿出现。 ２.子宫破裂 ①完全性子宫破裂：产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解。检查全腹压 痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，阴道有鲜血流出，宫口回缩。 催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先 露部随即上升、消失。子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发 生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。必须切除 ②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相 通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，一侧可触及逐渐增 大且有压痛的包块，胎心音多不规则。 考点 558（四）鉴别诊断 诊断完全性子宫破裂容易，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出 现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。主要与胎盘早剥及难产并发腹腔感染鉴别。 考点 559（五）处理 （1）先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶 100mg，或静脉全身 麻醉），立即行剖宫产术。 杜冷丁 （2）子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。可行修补术， 并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全 子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、 包扎腹部后方可转送。 考点 560（六）预防 （1）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。 （2）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。 （3）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，无阻塞性难产存在，严密观 察下经阴道试产。 （4）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。 二、产后出血 一 考点 561（一）概念、病因 300ml 正常 1．概念：产后出血 ——胎儿娩出后 24 小时阴道流血量超过 500ml。包括胎儿娩 出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后和产后至 24 小时内 3 个时期。出血多发 生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。 2．病因： （1）子宫收缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部血窦致流血过多。是产后出血最常 见原因。 （2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。 主要 其他不看 ①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全； ②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留。 （3）软产道损伤：常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分 娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不 当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。 （4）凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并 发如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散 性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍引起出血。产妇合并有 血液系统疾病。 考点 562（二）诊断 1.宫缩乏力 出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。 2.胎盘因素 胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。（胎 儿刚出来就出现出血）（时间比较短） 3.软产道裂伤 出血特点是出现在胎儿娩出后，量比较少，血色鲜红。 4.凝血功能障碍 表现为血不凝及不易止血。 考点 563（三）处理 1.宫缩乏力：加强宫缩是最有效止血方法，按摩子宫、缩宫素。 2.胎盘因素：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥 离，以手术切除子宫为宜。 3.软产道裂伤 ：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。 4.凝血功能障碍：尽快输鲜血全血，补充凝血因子。 三、羊水栓塞 考点 564（一）概念 在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和 DIC 等一系列严重症状的 综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达 70%～80%， 也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。 考点 565（二）相关因素 羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循 环引起，与以下因素有关：不用掌握 （1）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高。 （2）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。 （3）当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。 （4）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术；羊膜腔穿刺及钳刮术。 考点 566（三）病因及病理生理 羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是；胎膜早破、前置胎盘、 胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。 羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机 体发生一系列病理生理变化。 考点 567（四）临床表现 1．临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。 （1）休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的 过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症 状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿啰音，心率加快，面色 苍白、四肢厥冷，血压下降等。 （2）DIC 引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全 身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性 休克死亡。 （3）急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。 考点 568（五）诊断 根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取 下腔静脉血，血涂片镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁 胸部 X 线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查（血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝 血酶原时间测定，出血时间测定）及凝血功能检查。死亡应行尸检，可见肺水肿，肺泡出血； 心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞；子宫或阔韧带血管内 可查见羊水有形物质。 考点 569（六）处理 和肺栓塞处理一样 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所 致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防 DIC 及肾功能衰竭。 1．解除肺动脉高压，改善低氧血症 （1）供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管 切开。 （2）解痉药物应用：盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不 宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更 好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管 痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。 2．抗过敏，抗休克 （1）抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。 （2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因 凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐；并应补充新 鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量 及速度。 （3）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调 整速度。 （4）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用 5%碳酸氢钠， 并及时纠正电解质紊乱。 （5）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。 3．防治 DIC 尽早应用抗凝剂是控制 DIC 发展的关键；产后羊水栓塞及 DIC 后期继发性纤溶亢进时， 则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集 药物、补充凝血因子（输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等）、抗纤溶药物。 4．预防肾功能衰竭、预防感染 5. 产科处理：原则：先抗休克，再行分娩。 四、脐带先露与脐带脱垂（了解） 脐带先露和脐带脱垂是一个疾病的两个阶段。胎膜未破时脐带露出来了就是脐带先露， 胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。 考点 570（一）病因 各种原因引起胎有头入盆困难，如骨盆狭窄、头盆不称；胎位异常，如臀先露、肩先露、 枕后位、额位等；脐带过长；羊水过多等。当人工破膜或自然破膜时，脐带容易滑出。 考点 571（二）对母儿影响 1. 对产妇影响：脐带先露或脱垂对产妇的影响不大，只是增加剖宫产率。 2. 对胎儿影响：对胎儿则为害甚大。脐带先露或脱垂，胎先露部尚未入盆，胎膜未破 者，可仅在宫缩时，胎先露部被迫下降，脐带可因一时性受压致使胎心 率异常。若胎先露部已入盆，胎膜已破者，脐带受压于胎者先露部与骨 盆之间，引起胎儿缺氧，胎心率必然有改变，甚至完全消失，以头先露 最严重，肩先露最轻。若脐带血循环阻断不超过 7～8 分钟，则胎死宫 内。 考点 572（三）诊断 若胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速 恢复者，应考虑有脐带隐性脱垂的可能，临产后应行胎心监护。监护手段可根据条件而定， 产时可使用胎儿监护仪、超声多普勒或听诊器监测胎心率以及行胎儿生物物理监测以了解胎 儿情况，并可用 B 型超声检查，有助于判定脐带位置，用阴道探头显示会更清晰。 考点 573（四）处理及预防 1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位； 2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。 ①宫口开全：胎头已入盆，行产钳术 ②宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫 产。 第十二节、正常产褥（0-1 分） 产褥期概念 从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥 期，通常规定为6周。 一、产褥期母体变化 考点574（一）生殖系统 1.子宫体：产褥期子宫变化最大 （1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。 （2）子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。 2.宫颈 产后4周宫颈恢复至非孕时形态 考点575（二）乳房 急性乳腺炎在产后一周最容易发生。 考点576（三）循环系统及血液系统 产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞 总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×10g/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于 产后3～4周降至正常。 考点577 二、产褥期临床表现 （一）生命体征 产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3～4日出现乳房 血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体 温下降不属病态，需排除感染引起的发热。 （二）子宫复旧 刚生完脐下一指，产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降 入骨盆腔内。 （三）产后宫缩痛 产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。 （四）恶露（共一个月） 1.血性恶露 持续3～4日 2.浆液恶露 持续10日左右 3.白色恶露 持续3周 （五）褥汗 产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。 考点578 三、 产褥期处理及保健 6周以内禁止性生活，恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜； 不哺乳者可选用药物避孕。 产后检查 产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次 在产后28日。 第十三节、异常产褥（0-1 分） 一、产褥感染 考点 579（一）产褥感染与产褥病率的概念 分娩后 24 小时以内体温不超过 38 度算正常，产褥病率是指分娩 24 小时以后的 10 天内， 有 2 次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起。 考点 580（二）病理及临床表现 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。 其他不用记 1.急性外阴、阴道、宫颈炎 葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内 膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物 且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、 寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。 3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急 性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、 压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。 4.血栓静脉炎 下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触 及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。 5.脓毒血症及败血症 感染血栓进入动脉引起。 考点 581 二、晚期产后出血 分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后 1～2 周发 病最常见。 主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后 子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。 考点 582 三、产褥中暑 产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热 病，称产褥中暑。 治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。 迅速降低体温是抢救成功的关键。 产后要捂就是加速出汗