2020年XX学校开学学生健康承诺书

2020年XX学校开学学生健康承诺书

XX学校学生健康承诺书 姓 名 班 级 性 别 手机号码 身份证号 本人及监护人承诺以下内容如实填写并对以下提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。‎ ‎(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。是□ 否□‎ ‎（2）14天内是否曾有发热、气促、无力、持续干咳、腹泻症状。是□ 否□‎ ‎（3）14天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。‎ 是□ 否□‎ ‎（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史。‎ 是□ 否□‎ ‎（5）14天内是否与发热患者有过密切接触。是□ 否□‎ ‎（6）14天内是否到过湖北省、绥芬河市、满洲里市、广州市等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史。是□ 否□‎ ‎（7）返校前承诺做到：做好个人防护、没有外出聚餐聚会。是□ 否□‎ ‎（8）疫情期间在学校内承诺做到：全程佩戴口罩，服从学校所有管理制度。‎ 是□ 否□‎ 承诺人（学生）签字： 监护人（家长）签字： ‎ ‎ ‎ ‎ 2020年 月 日