医学考试-神经内科主治医师模拟题2018年(14)

医学考试-神经内科主治医师模拟题2018年(14)

神经内科主治医师模拟题 2018 年(14) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：30，score:100 分) 1.小脑出血的临床特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发病初期大多意识清楚或有轻度意识障 碍，表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障 碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表 现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震 颤，无瘫痪；重症者双眼向病灶对侧凝视，吞咽及发 音困难，四肢锥体束征，患侧或对侧瞳孔缩小、对光 反应减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕 大孔疝死亡。 2.脑出血的内科治疗措施包括哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗：①一般应卧床休息 2～4 周；②保持呼吸道通畅；③吸氧；④维持水、电解质 平衡和营养；⑤对症治疗。 (2)降低颅内压。 (3)调控血压一般可遵循下列原则：①脑出血患者不 要急于降血压；②血压 1≥200/110 mmHg 时，在降颅 压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高 于发病前水平或 180/105 mmHg 左右；收缩压在 180～200 mmHg 或舒张压 100～110 mmHg，暂时可不 必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情 况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否 则可能造成脑低灌注。收缩压＜165 mmHg 或舒张压 ＜95 mmHg，不需降血压治疗；③血压过低者应升压 治疗，以保持脑灌注压。 (4)止血药物：若有凝血功能障碍，可应用。 (5)亚低温治疗：是一项有前途的治疗措施。 (6)并发症的防治：①感染；②应激性溃疡；③中枢 性低钠血症；④痫性发作；⑤中枢性高热；⑥下肢深 静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)。 3.脑出血的内外科治疗应如何选择? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)基底节区出血：中等量以上出血(壳核 出血≥30 ml，丘脑出血≥15 ml)可择微创穿刺血肿 清除术或小骨窗开颅血肿清除术；大量出血或脑疝形 成者，需行去骨瓣减压血肿清除术。 (2)小脑出血：出血量≥10 ml，或直径≥3 cm，或合 并明显脑积水，应尽快手术治疗。 (3)脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引 起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 (4)脑室出血：重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室 穿刺引流加腰椎穿刺放液治疗。 4.脑出血和脑梗死的鉴别要点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现 神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅 内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明 显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑 血栓形成症状相似。可行头颅 CT 以鉴别。 5.脑出血患者能否行常规脑血管造影? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑出血患者一般不需要进行数字减影脑血 管造影(DSA)检查，怀疑脑血管畸形、Moyamoya 病、 血管炎等又需外科手术或血管介入治疗时才考虑行 DSA 检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑查明病 因，防止复发。 6.急性期血压控制在脑出血治疗中的地位如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑出血患者血压的控制并无一定的标准， 应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增 高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下 列原则：①脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血 后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调 节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行 降血压治疗。②血压≥200/110 mmHg 时，在降颅压 的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于 发病前水平或 180/105 mmHg 左右；收缩压在 180～ 200 mmHg 或舒张压 100～110 mmHg，暂时可不必使用 降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要 时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造 成脑低灌注。收缩压＜165 mmHg 或舒张压＜95 mmHg，不需降血压治疗。③血压过低者应升压治疗， 以保持脑灌注压。 7.有痫性脑出血的患者如何预防? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保 持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质 紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；不推荐使用预防性抗 癫痫治疗。 8.脑出血的患者急性期行磁共振检查有何意义? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：头颅 MRI：急性期对幕上及小脑出血的价 值不如头颅 CT，对脑干出血优于头颅 CT。血肿及周 围脑组织 MRI 表现较为复杂，主要受血肿所含血红蛋 白的变化影响。①超急性期(＜24 小时)：血肿为长 T 1 、长 T 2 信号，与脑梗死、水肿不易鉴别；②急性 期(24～48 小时)：等 T 1 、短 T 2 信号；③亚急性 期(3 日至 3 周)：短 T 1 、长 T 2 信号；④慢性期 (＞3 周)：长 T 1 、长 T 2 信号。 9.蛛网膜下隙出血(SAH)的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)先天性动脉瘤：是最常见的病因，为 粟粒样，约占 50%以上。 (2)脑血管畸形：约占 SAH 病因的 10%，其中动静脉 畸形(AVM)常见。 (3)高血压性动脉硬化性动脉瘤：为梭形动脉瘤，亦 有夹层动脉瘤的发生。 (4)其他：如 Moyamoya 病、颅内肿瘤、垂体卒中、血 液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症 等。此外，约 10%患者病因不明。 10.SAH 的病理变化有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：动脉瘤主要位于 Willis 环及其主要分支 血管，尤其是动脉的分叉处。其中 80%～90%位于前 循环，尤其是后交通动脉和颈内动脉的连接处(约 40%)、前交通动脉与大脑前动脉分叉处(约 30%)、大 脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处(约 20%)。后循 环动脉瘤最常见于基底动脉尖或椎动脉与小脑后下动 脉的连接处。动脉瘤是否破裂与年龄、动脉瘤的大 小、形状、位置都有关。动静脉畸形由异常血管交通 形成，常见于大脑中动脉分布区。蛛网膜下隙出血可 见呈紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中，出血量 大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表 面，蛛网膜呈无菌性炎症反应及软膜增厚，导致脑组 织与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质 可见多发斑片状缺血灶。 11.动脉瘤性 SAH 的危险因素有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：局动脉瘤性 SAH 的临床表现大多较典型， 15%有局灶症状，如动眼神经麻痹、眼球突出、视野 缺损、三叉神经痛等。 12.如何从 SAH 患者临床表现推测动脉瘤可能部位? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：后交通动脉瘤易压迫动眼神经而致眼肌麻 痹症状；颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损害第Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ对脑神经，破裂后可导致颈内动脉海绵窦瘘；大脑 前动脉瘤可出现精神症状、单侧或双下肢瘫痪；大脑 中动脉瘤可出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐；椎-基 底动脉瘤可出现面瘫等脑神经麻痹及脑干受压症状。 脑血管畸形患者可有癫痫发作，可有或无局灶性神经 功能缺损症状。上述定位表现在未发生 SAH 时可视为 先驱表现，并为动脉瘤或血管畸形诊断提供了依据。 13.SAH 的常见并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)再出血：是 SAH 的急性并发症。出血 后 24 小时内再出血危险性最大，发病 1 个月内再出 血的风险都较高。2 周内再出血发生率为 20%～30%。 再出血原因多为动脉瘤破裂。 (2)脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因；早发性 脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟至数小时缓 解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后 3～5 日，5～14 日为高峰，2～4 周逐渐减少。 (3)脑积水：急性脑积水于发病后 1 周内发生，由于 血液进入脑室系统和蛛网膜下隙形成血凝块阻碍脑脊 液循环通路所致，属急性阻塞性脑积水；迟发性脑积 水发生于 SAH 后 2～3 周，为交通性脑积水，表现为 进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。 (4)其他：5%～10%患者可发生抽搐，5%～30%患者可 发生低钠血症和血容量减少的脑性盐耗综合征，或者 发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水 潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还 可出现脑心综合征和急性肺功能障碍。 14.老年人 SAH 的特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：有些老年人 SAH 起病以精神症状为主，起 病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表 现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误 诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT 或脑 脊液(CSF)检查以明确诊断。 15.SAH 的治疗方案是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般处理及对症治疗：①保持生命征 稳定；②降低颅内压；③纠正水电解质紊乱；④对症 治疗；⑤加强护理。 (2)防治再出血：①安静休息；②调控血压；③抗纤 溶药物；④外科手术。 (3)防治脑动脉痉挛及脑缺血：①维持正常血压和血 容量；②早期使用尼莫地平；③腰椎穿刺放 CSF 或 CSF 置换术。 (4)防治脑积水：①药物治疗；②脑室穿刺 CSF 外引 流术；③CSF 分流术。 (5)病变血管的处理：①血管内介入治疗；②外科手 术；③立体定向放射治疗(γ-刀治疗)。 16.脑水肿的类型和病理特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的 病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。脑水肿 的类型及病理特点如下。 (1)血管源性脑水肿：①水肿以白质为主；②在灰质 是细胞容积的增大(细胞内水肿)，在白质却是细胞外 间隙的扩大；③不论白质或灰质，细胞成分中变化最 基础突出的是星形细胞有明显的胞饮现象；④在病灶 区血-脑脊液屏障受损，血管通透性增加；⑤水肿同 时，组织的水、Na + 、Cl - 含量均增高，血管通透 性增高主要发生在毛细血管内皮细胞及内皮细胞的紧 密抗体连接部。 (2)细胞毒性脑水肿：①无血管损伤，血-脑脊液屏障 相对完整；②水肿在细胞内，细胞外间隙不扩大；③ 水肿液不含蛋白质，有血浆超滤液的特点。常见于脑 缺血、脑缺氧和中毒性脑病。 (3)间质性脑水肿：主要发生于脑室的周围白质，也 称为积水性脑水肿，由于脑室扩大，室管膜扩张，脑 室表面结构及通透性改变，部分脑脊液逸出脑室挤入 附近的白质，故脑室内脑脊液压力的高低可直接影响 此类脑水肿的程度。 (4)渗压性脑水肿：①灰质、白质均有水肿，以白质 更为明显；②水肿液主要聚集于胶质细胞；③细胞外 间隙不扩大，血-脑脊液屏障无破坏；④水肿液渗透 压低，Na + 、K + 浓度均低，K + 浓度更为明显，这 类水肿主要因细胞外液的低渗压所致。 17.脑水肿治疗有何重要性? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脑水肿可引起和加重脑血管病的临床 症状：脑血管病后第 1 日病情加重，常为脑血管本身 病变所致；而 10 日后病情加重多为继发病变所致。 从细胞毒性脑水肿过渡到血管源性脑水肿，一般需要 数小时到数日。在大面积梗死时，头颅 CT 发现水肿 改变最明显是在发病后第 7 日，对比度增高出现于发 病后 10～14 日，这主要决定于血-脑脊液屏障破坏的 速度和新生血管形成的时间过程。 (2)脑水肿形成后：毛细血管间距增加，影响血-脑脊 液间的气血交换，乳酸堆积；血管调节功能丧失，黏 度增高；脑组织水肿影响侧支循环，如缺血状态持续 发展，毛细血管内皮细胞肿胀加重，以致使毛细血管 腔缩小，甚至闭塞。此时即使血流重建，这些小血管 仍不能流通，称为“不再流现象”，一旦构成不再流 通，就会加重缺血引起坏死，脑水肿也随之加重，造 成脑缺血加重，血流进一步减少。 (3)脑水肿若不处理将会导致脑疝，危及生命。其一 般规律是：①大脑一侧病变及水肿者，常发生患侧小 脑幕切迹疝；②弥漫性脑水肿常引起中央疝；小脑及 脑干病变引起枕大孔疝。脑水肿常引起颅内压增高 症，若不及时治疗将危及生命。 18.使用脱水药物时应该注意的问题有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：应根据病情及全身功能决定用药方法。脑 梗死患者有颅高压症状才应用脱水剂。脑出血急性期 有颅内压增高，应该用脱水剂。脑卒中脱水剂宜用 10～14 日，7 日后逐渐减量，不应突停。可高峰期前 用甘露醇，高峰期后用甘油互为补充。大面积脑卒中 发病后 2～3 周头颅 CT 仍呈明显占位效应者可适当延 长脱水剂使用时间。 19.脑卒中的脱水治疗可使用的药物都有哪些?各有何 特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)甘露醇使血浆渗透压短时间内明显升 高，是正常及脑水肿区脑组织水分转入血内，当甘露 醇经肾排出时，可带出大量水分，降压作用明显、肯 定。 (2)甘油果糖作用时间长，反弹轻，对肾损伤小。脱 水作用比甘露醇差。 (3)利尿脱水剂常与甘露醇连用，单用效果不肯定， 缺点是丢钾严重。 20.脑卒中的常见并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑卒中发生时常见的并发症主要有：颅内 压增高，血压异常，肺炎及肺水肿，血糖改变，吞咽 困难，上消化道出血，尿失禁与尿路感染，脑卒中后 抑郁与焦虑状态，心脏损害，急性。肾衰竭，深部静 脉血栓形成与肺栓塞，继发癫痫，压疮，体温异常。 21.脑卒中时上消化道出血如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：上消化道出血的处理：①胃内灌洗，冰生 理盐水、凝血酶、云南白药等；②使用止酸止血药 物，西咪替丁、奥美拉唑等；③防治休克，补充血容 量或输血治疗；④胃镜下止血；⑤手术治疗。 22.为什么要重视脑卒中后出现的吞咽困难? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑卒中入院患者中 45%存在吞咽困难，其 中约一半于发病 6 个月时仍然不能恢复正常的吞咽功 能。43%～54%有吞咽困难的脑卒中患者出现误吸；在 这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死 亡。脑卒中患者病情越严重，吞咽困难越严重。此 外，48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不 良。 23.脑卒中时肺部并发症应如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期识别和处理脑卒中患者的吞咽困 难和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。包括 暂时禁食、鼻饲饮食、及时处理分泌物、定时翻身拍 背等。 (2)肺炎的治疗主要包括呼吸支持和抗生素治疗。 (3)神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治 疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。 24.脑卒中时中枢性高热如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑卒中时中枢性高热主要以物理降温为 主，可用冰帽或冰毯等，也可乙醇擦浴，必要时给予 人工亚冬眠。 25.脑卒中时顽固性呃逆如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：顽固性呃逆在脑卒中多见，原因复杂，既 可是原发或继发脑干损害引起，也可是其他原因如电 解质紊乱、胃肠功能紊乱、精神因素等。应首先明确 病因，针对病因治疗。 对症治疗可用：利多卡因 100～200 mg 缓慢静脉滴 注；维生素 B 1 500 mg 静脉滴注；氟哌啶醇 5 mg 肌 内注射，好转后改为 2 mg 口服，3 次/日；氯丙嗪足 三里、内关等穴位注射，左右各 2 穴，每穴 5 mg； 刺激迷走神经反射；阿托品、消旋山莨菪碱肌内注射 抑制副交感神经。 26.脑卒中时继发癫痫应如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于脑卒中急性期的痫性发作可用解痉治 疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控 制后，可以不继续长期服用抗痉挛药；若出现癫痫持 续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理；脑 卒中发生 2～3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫 的常规治疗方法进行长期药物治疗。 27.脑卒中时尿便异常应如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脑卒中患者从入院起就应该积极处理 膀胱和肠道问题。应记录 48～72 小时排尿量。 (2)逼尿肌高反射性尿失禁应调整液体摄入时间和液 体量，治疗主要依靠定时排尿训练程序。 (3)对逼尿肌-括约肌协同失调的患者，如果膀胱充 盈、处于高压力状态，可给予膀胱抗痉挛药物和间歇 性导尿。 (4)逼尿肌活动低下的处理主要是减少残余尿；如果 减压不能完全恢复膀胱功能，排尿时可在耻骨上施 压，加强排尿。 28.什么是脑卒中后抑郁，脑内哪些部位损伤与抑郁 密切相关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑卒中后抑郁症的发生在发病后 3～6 个 月为高峰，2 年内发病率为 30%～60%。大脑左前半球 损伤是抑郁形成的重要危险因素。 29.什么是肩手综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肩手综合征是脑卒中后出现患侧上肢肩胛 带和手关节疼痛、活动受限及血管运动性改变，晚期 皮肤和肌肉明显萎缩等。 30.锁骨下动脉盗血综合征的病因和发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起 始处的近心端闭塞或明显狭窄时，同侧椎动脉血液逆 流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉血液部分被盗取， 经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，从 而引起椎-基底动脉供血不足症状。患者常在患侧上 肢活动时出现发作性头晕、视物旋转、复视、共济失 调、构音障碍等椎-基底动脉系统缺血表现。患侧上 肢常出现感觉异常、无力、肌肉疼痛，患肢桡动脉脉 搏减弱，患侧上臂血压低于健侧 20 mmHg 以上，锁骨 上窝可闻及杂音。