内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷35

内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷35

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 35 (总分：52 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:8 分) 男性，63 岁，因确诊为尿毒症，行每周三次规律血 液透析 9 年，近半年始出现双手麻木、疼痛、运动障 碍。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】颈椎病 【B】透析相关性淀粉样变性 【此项为本题正确 答案】 【C】臂丛神经损伤 【D】脊髓侧索硬化症 【E】末梢神经炎 本题思路： (2).确诊的最好方法是【score:2 分】 【A】骨 X 线平片 【B】CT 【C】MRI 【D】骨活检 【此项为本题正确答案】 【E】血β 2 一 MG 本题思路： 48 岁女性患者，因慢性肾小球肾炎慢肾衰行血液透 析已 2 年，近来感走路不便，下肢骨头酸痛，疑并发 肾性骨营养不良症。【score:4 分】 (1).若要早确诊，首选的检查方法是【score:2 分】 【A】骨活检 【此项为本题正确答案】 【B】1，25 一(OH) 2 D 3 测定 【C】X 线骨相 【D】血清钙磷测定 【E】肾活检 本题思路： (2).治疗首选措施【score:2 分】 【A】口服氢氧化铝凝胶 【B】口服钙剂 【C】口服骨化三醇 【此项为本题正确答案】 【D】应用必需氨基酸 【E】以上都可 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 患者，男性，35 岁。头痛、头晕半年，1 周来症状加 重伴视物不清，伴恶心、呕吐、纳差，血压 190／ 105mmHg，血红蛋白 69g／L。尿蛋白(++)，尿沉渣检 查 RBC3～5／HP，血肌酐 806p．mol／L，尿素氮 33mmol／L，Ccr9ml／min，CO 2 CP14mmol／L。B 超 双肾大小，左肾 9．1cm×4．8cm×14．0cm，右肾 8．9cnl×4．5cm×3．8cm。【score:6 分】 (1).其诊断可能为【score:2 分】 【A】高血压肾损害 【B】肾小动脉硬化 【C】慢性肾功能衰竭 【此项为本题正确答案】 【D】高血压脑病 【E】急性肾功能衰竭 本题思路： (2).该患者最恰当的治疗为【score:2 分】 【A】纠正贫血 【B】降低血压 【C】透析疗法 【此项为本题正确答案】 【D】纠正代谢性酸中毒 【E】以上全是 本题思路： (3).该患者的透析指征是【score:2 分】 【A】恶心、呕吐、纳差等消化道症状 【B】CO 2 CP 14mmol／L 【C】血肌酐 806μmol／L，尿素氮 33mmol／L 【D】Ccr 9ml／min 【E】以上全是 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，36 岁，入院前半个月发热、咽痛，热退 5 天 后感乏力、恶心、呕吐、少尿。体检：血压 168／ 100mmHg，贫血貌，双下肢水肿，呼吸深长，心脏临 界大小。实验室检查：血红蛋白 60g／L，尿蛋白 (++)，血尿素氮 41mmol／L，肌酐 1002gmol／L，血 钙 1．56mmol／L，血磷 3．2mmol／L，血钾 6．0mmol／L，血钠 122mmol／L，血氯 89mmol／L， 血清白蛋白 28g／L，动脉血气 pH7．18，HCO 3 — 10mmol／L。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急进性肾小球肾炎 【B】急性肾衰竭，少尿期 【C】恶性高血压 【D】慢性肾衰竭晚期 【此项为本题正确答案】 【E】链球菌感染后肾小球肾炎(重型) 本题思路： (2).支持该患者诊断最主要的临床表现是【score:2 分】 【A】高血压 【B】贫血 【此项为本题正确答案】 【C】少尿 【D】双下肢水肿 【E】恶心、呕吐 本题思路： (3).支持患者诊断最有意义的酸碱平衡与电解质紊乱 结果是【score:2 分】 【A】代谢性酸中毒，高钾血症 【B】代谢性酸中毒，低钠血症 【C】代谢性酸中毒，高磷血症与低钙血症 【此 项为本题正确答案】 【D】代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 【E】高钾血症，低钠血症，高磷血症 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分) 男性，35 岁，因高血压、视力障碍、恶心、呕吐来 院就诊。体检：血压 28／16kPa(210／120mmHg)，心 界向左下扩大，血红蛋白 65g／L，尿蛋白(+++)、红 细胞 5～10 个／HP，Cr760μmol／L，B 超双肾缩 小，眼底有出血渗出，否认既往肾病史。【score:10 分】 (1).此时考虑最可能的诊断是【score:2 分】 【A】慢性肾炎高血压型 【B】慢性肾功能不全氮质血症期 【C】慢性肾功能不全尿毒症期 【此项为本题正 确答案】 【D】恶性高血压 【E】急进性高血压 本题思路： (2).最有利于慢性肾功能不全的诊断依据是 【score:2 分】 【A】蛋白尿持续存在 【B】高磷低钙血症 【此项为本题正确答案】 【C】高钾血症 【D】低钠血症 【E】尿β 2 一 MG 增高 本题思路：高磷及低钙血症的出现需要。肾功能降低 一定时间后方能出现，这与矫枉过正而失衡的理论有 关。低钠高钾，虽也是慢性肾衰时的特点之一，但通 常易受多种因素如利尿剂、降压药等的影响，所以判 断时就有一定的困难。 (3).此时患者的治疗中可暂不考虑的是【score:2 分】 【A】移植治疗 【此项为本题正确答案】 【B】一般治疗(休息等) 【C】降压治疗 【D】饮食治疗 【E】纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱 本题思路：血压过高、贫血程度较重，一般情况欠 佳，暂时不能接受肾移植治疗。 (4).[假设信息]若患者出现感染，且内生肌酐清除率 已降至 10ml／min 以下，最不宜使用的抗生素是 【score:2 分】 【A】青霉素 【B】头孢霉素 【C】红霉素 【D】阿米卡星(丁胺卡那霉素) 【此项为本题正 确答案】 【E】多西环素(强力霉素) 本题思路：阿米卡星(丁胺卡那霉素)肾毒性大，不宜 使用。 (5).若治疗后患者血压仍高，又出现高钾血症时，最 不宜选择的降压药是【score:2 分】 【A】硝普钠 【B】酚妥拉明 【C】转换酶抑制剂 【此项为本题正确答案】 【D】钙通道阻滞剂 【E】哌唑嗪 本题思路：转换酶抑制剂，尤其合用β受体阻滞剂 时。可以降低血中醛固酮量，使肾及肾外(消化道及 皮肤)排钾进一步降低，因而使血钾更增高，所以要 慎用。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:8 分) 男，27 岁，入院前 1 天突然出现全身抽搐 1 次，时 间约 2 分钟，继之患者出现昏迷，血压 180／ 108mmHg，心率 62 次／min，心前区可闻及心包摩擦 音，Balbinski 征阴性，血红蛋白 52g／L，血小板 60×10 9 ／L，白细胞 3．2×10 9 ／L，尿蛋白 (++)，血钾 6．5mmol／L，血钠 132mmol／L，血钙 1．3mmol／L，血磷 3．4mulol／L，二氧化碳结合力 9mmol／L。ECG：二度Ⅰ型房室传导阻滞。【score:8 分】 (1).根据上述临床表现，下列哪种诊断可能 【score:2 分】 【A】高血压脑病 【B】低钙血症抽搐 【C】脑卒中 【D】尿毒症脑病 【此项为本题正确答案】 【E】Adams—Stokes 综合征 本题思路：尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系 统方面的异常，称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy，UE)，也称为肾性脑病。是尿毒症 患者最常见的并发症之一。肾衰竭，特别是急性起病 或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显 的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛 和手足搐搦，局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经 体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。 (2).为确诊应立即做何检查【score:2 分】 【A】头颅 CT 检查 【B】骨髓检查 【C】脑脊液检查 【D】肾功能检查 【此项为本题正确答案】 【E】24 小时动态心电图检查 本题思路： (3).当患者再次出现抽搐时，应立即采取的治疗措施 【score:2 分】 【A】静脉滴注硝普钠 【B】静脉推注 5％葡萄糖酸钙 【C】静脉推拄 25％甘露醇 【D】静脉推注安定 【此项为本题正确答案】 【E】静脉推注肾上腺素 本题思路： (4).目前该患者不宜使用的降压药【score:2 分】 【A】血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 【B】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【C】α受体阻滞剂 【D】利尿剂 【E】钙通道阻滞剂 本题思路： 五、 案例分析题(总题数：1，score:14 分) 患者男，45 岁，既往慢性肾炎 10 年，高血压 5 年， 近 2 年血肌酐逐渐升高，目前 GFR50ml／ (min．1．73m 2 )。【score:14 分】 (1).该病人慢性肾脏病的分期是【score:2 分】 【A】CKD1 期 【B】CKD2 期 【C】CKD3 期 【此项为本题正确答案】 【D】CKD4 期 【E】CKD5 期 本题思路：根据 GFR，CKD 的分期如下：1 期，≥ 90ml／(min．1．73m 2 )；2 期，60～89ml／ (min．1．73m 2 )；3 期，30～59ml／(min．1．73m 2 )；4 期，15～29ml／(min．1．73m 2 )；5 期，＜ 15ml／(min．1．73m 2 )。 (2).对本病人此期治疗的原则是【score:2 分】 【A】原发病的治疗 【此项为本题正确答案】 【B】加重因素的避免和控制 【此项为本题正确 答案】 【C】饮食和营养治疗 【此项为本题正确答案】 【D】高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控 制 【此项为本题正确答案】 【E】避免肾毒性药物的应用 【此项为本题正确 答案】 本题思路：从 GFR≤60nll／(min．1．73m 2 )，就需 要注意钙磷平衡和继发性甲旁亢。 (3).如果该病人 GFR 下降至 25ml／(min．1．73m 2 )，该病人的慢性肾脏病的分期是【score:2 分】 【A】CKD1 期 【B】CKD2 期 【C】CKD3 期 【D】CKD4 期 【此项为本题正确答案】 【E】CKD5 期 本题思路： (4).对于该期病人，下面哪个说法是正确的 【score:2 分】 【A】大部分病人会出现 2 个系统以上的并发 症 【此项为本题正确答案】 【B】高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控制在 此期仍然非常重要 【此项为本题正确答案】 【C】继续坚持饮食和营养治疗，低蛋白饮食，最 好加用α一酮酸制剂 【此项为本题正确答案】 【D】钙磷失衡在此期会更加明显，注意活性 D 3 的正确使用 【此项为本题正确答案】 【E】做好肾脏替代治疗的准备。包括方式的选择 和透析通路的建立 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).如果该病人 Hb85g／L，下面哪些说法是正确的 【score:2 分】 【A】应该给予 EPO 治疗，每周 6000～9000U／ kg，分次皮下或静脉注射 【此项为本题正确答案】 【B】贫血治疗的目标值是 Hb 110～120g／L，HCT 33％～35％ 【此项为本题正确答案】 【C】注意补充叶酸和铁剂，应使 TSAT≥20％，SF ≥100ng／dl 【此项为本题正确答案】 【D】该病人贫血最主要的原因是肾脏促红细胞生 成素分泌不足 【此项为本题正确答案】 【E】红细胞生存时间缩短、各种原因的失血和继 发性甲旁亢也是导致贫血的原因 【此项为本题正确 答案】 本题思路：Hb 和 HCT 过高容易出现栓塞等高凝并发 症。 (6).如果该病人复查血 GFR 下降至 10mmol／L，下面 哪些是其急症透析的指征【score:2 分】 【A】血 K + ≥6．5mmol／L，并有心电图的改 变 【此项为本题正确答案】 【B】急性左心衰或肺水肿 【此项为本题正确答 案】 【C】急性脑水肿 【此项为本题正确答案】 【D】重度代谢性酸中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】重度继发性甲旁亢 本题思路： (7).如果该病人 Ca 2+ 3mmol／L，P1．8mmol／L， I．PTH800pg／ml，应给予下面哪项治疗【score:2 分】 【A】1，25 一(OH) 2 D 3 0．25μg，每天 1 次 【B】1，25 一(OH) 2 D 3 2～4μg，每周 2 次 【此项为本题正确答案】 【C】1，25 一(OH) 2 D 3 1～2μg，每周 2 次 【D】1，25 一(OH) 2 D 3 4～6μg，每周 2 次 【E】1，25 一(OH) 2 D 3 2～4μg，每周 3 次 本题思路：当 Ca＜2．4～2．7mmol／L，P＜1．83～ 2mmol／L，如果 iPTH＞正常上限 6～10 倍(300～ 500pg／ml)，给予 1，25 一(OH) 2 D 3 1～2μg，每 周 2 次；如果 IPTH＞正常上限 10～20 倍(500～ 1000Pg／ml)，给予 1，25 一(OH) 2 D 3 2～4μg，每 周 2 次；如果 iPTH＞正常上限 20 倍(1000pg／ml)， 给予 1，25 一(OH) 2 D 3 4～6μg，每周 2 次。