呼吸科主治医师-40

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呼吸科主治医师-40 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.肺癌的 TNM 分期有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)临床诊断分期(CTNM)：指非手术或非 组织学证实者。 (2)外科评价分期(STNM)：指外科开胸探查和(或)活 体组织检查。 (3)手术后病理分期(pTNM)：指有完整的切除标本及 病理检查结果。 (4)再治分期(RTNM)：治疗失败后再分期。 (5)尸检分期(ATNM)：分期依据来自尸检。 2.如何进行肺癌 TNM 分期? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：自 1968 年美国抗癌联盟(UICC)颁布第 1 版肺癌 TNM 分期以来，肺癌 TNM 分期系统共进行了 6 次修订，目前，世界各国运用的 UICC 第 6 版肺癌 TNM 分期规范是 2002 年颁布的，它持续沿用了 1997 年第 5 版肺癌 TNM 分期规范。在 2009 年 7 月于美国 旧金山举行的第 13 届世界肺癌大会上，国际肺癌研 究协会(IASLC)颁布了新修订的肺癌 TNM 分期系统。 该系统是 IASLC 在完成了全球范围内大量肺癌病例的 数据回顾、验证及统计学分析后，向 UICC 和美国癌 症联合委员会(AJCC)提出建议并被采纳的。 肺癌新 TNM 分期系统： 原发肿瘤 T 定义(见表 1)：通过对资料完整的 67 725 例 NSCLC 原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，将 T 1 分为 T 1 a(≤2cm)、T 1 b(＞2cm、≤3cm)；将 T 2 分为 T 2 a(＞3cm、≤5cm)、T 2 b(＞5cm、≤ 7cm)；将＞7cm 者定义为 T 3 。原发肿瘤所在肺叶内 出现卫星结节与其他 T 3 期肿瘤相同，非原发肿瘤所 在肺叶内出现转移灶预后与其他 T 4 期肿瘤相同，优 于 M 1 。因此，将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义 为 T 3 ；同侧非原发肺叶内出现结节定义为 T 4 。 表 1 原发肿瘤 T 定义 分 期 定义 T x 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支 气管冲洗液中找 到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发 现原发肿瘤 T 0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T 1 原发肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜 内，未累及叶支 气管近端 T 1 a 肿瘤最大径≤2cm T 1 b 肿瘤最大径＞2cm 但≤3cm T 2 肿瘤最大径＞3cm 但≤7cm，或具有以下任一特 征：①侵犯 主支气管，距离隆突≥2cm；②侵犯脏层胸膜； ③肺不张或 阻塞性肺炎波及肺门区域，但未累及一侧全肺 T 2 a 肿瘤最大径＞3cm 但≤5cm T 2 b 肿瘤最大径＞5cm 但≤7cm T 3 肿瘤最大径＞7cm；或直接累及胸壁(含肺上沟 瘤)、横膈、壁 层心包、纵隔胸膜；或肿瘤位于主支气管内距 隆突＜2cm， 但未及隆突；或相关肺不张或阻塞性肺炎波及 至一侧全肺； 原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节 T 4 任何大小的肿瘤侵及纵隔、心脏、大血管、隆 突、气管、食管或 椎体；或原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌 结节 区域淋巴结定义(表 2，表 3)：明确区域淋巴结状态 是肺癌分期和治疗至关重要的组成部分。40 年来， 世界各地的肺癌研究者根据胸内淋巴结的解剖部位将 肺癌区域淋巴结进行定位，并用不同数字进行表示， 从而绘制出肺癌区域淋巴结分布图来表示临床及病理 淋巴结转移情况。 表 2 区域淋巴结 N 定义 分期 定义 N x N 0 N 1 N 2 N 3 区域淋巴结不能被评价 无区域淋巴结转移 同侧支气管周围和肺门及肺内淋巴结转移，包 括直接侵犯 同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁 骨上淋巴结转移 表 3 区域淋巴结的定义 N 2 淋巴 结 所有的淋巴结均在纵隔胸膜内 上纵隔淋 巴结 (1～4 区) 1 区 最高纵隔淋巴结，位于头臂(左无名)静脉 上缘水平线以 上的淋巴结，该水平线指的是静脉升向左 侧穿过气管 前方中线处 2 区 上气管旁淋巴结，位于主动脉弓上缘切线 的水平线和第 一组淋巴结下缘线之间的淋巴结 3 区 包括血管前和气管后淋巴结，位于中线的 淋巴结归为同 侧淋巴结 3A 血管前淋巴结：位于主动脉弓上缘水 平线以上、大血 管分叉前方 3P 气管后淋巴结：位于胸腔入口处水平 以下，奇静脉下 缘水平以上的气管后方 4 区 下气管旁淋巴结，分 4R、4L，均位于纵 隔胸膜内 4R 位于气管中线右侧，主动脉弓上缘水 平以下、右上叶 支气管上缘水平以上区域 4L 位于气管中线左侧，主动脉弓上缘水 平以下、左上叶 支气管上缘水平以上区域(动脉韧带内侧) 4 区以奇静脉弓上缘水平线为界可进步分 为上、下两区 主动脉淋 巴结 (5，6 区) 5 区 主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结，位于动 脉韧带外侧、左 肺动脉第一分叉内侧，并且在纵隔胸膜之 内 6 区 主动脉(升主动脉或膈神经旁)旁淋巴结， 位于主动脉弓 上缘水平以下的升主动脉和主动脉弓或头 臂动脉的侧 面、前面区域 下纵隔淋 巴结 (7～9 区) 7 区 隆突下淋巴结，气管隆突下两个主支气管 之间的区域，但 不包括下叶支气管或肺内动脉旁淋巴结 8 区 食管旁淋巴结，与食管壁相邻，气管中线 的左侧或右侧 前食管旁淋巴结位于 7 区的下方，但没有 明确的界线 9 区 肺韧带淋巴结，位于肺韧带内，包括位于 下肺静脉后壁和下段 的淋巴结 N 1 淋巴 结 所有的 N 1 淋巴结均位于纵隔胸膜折返的 外侧，脏层胸膜之内 10 区 肺门淋巴结，近端肺叶淋巴结，位于纵隔 胸膜折返外侧最接近 肺叶的淋巴结，右侧包括毗邻中间支气管 的淋巴结；影像学 上肺门阴影可由肺门和叶间淋巴结共同组 成 10R 位于右上叶支气管上缘水平以下、毗 邻右主支气管和右 侧支气管中间部 10L 位于左上叶支气管上缘水平以下、毗 邻左主支气管 11 区 叶间淋巴结，位于叶支气管之间，毗邻近 端叶支气管 12 区 叶内淋巴结，毗邻远端叶支气管 13 区 段淋巴结，毗邻段支气管 14 区 亚段淋巴结，位干肺实质内、毗邻亚段支 气管 注：pNO 组织病理学诊断时，肺门和纵隔的淋巴结切 除至少应包括 6 枚以上淋巴结 远处转移 M 定义(表 4)：统计发现，恶性胸腔积液和对侧肺内结节患者的 5 年生存率相同，仅为 2%，新分期系统将恶性胸腔积 液和对侧肺内转移结节定义为 M 1 a，其他肺外远处 转移定义为 M 1 b。 表 4 远处转移 M 定义 分 期 定义 M 0 无远处转移 M 1 有远处转移 M 1 a 分开的肿瘤病灶位于对侧肺叶内伴有胸膜结节 或出现恶性胸膜或 心包积液 M 1 b 其他远处转移 3.小细胞肺癌如何临床分期? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：TNM 分期系统在小细胞肺癌(SCLC)中的预 测价值不如 NSCLC 重要，目前 TNM 分期在 SCLC 主要 应用于极少数需要外科切除的早期病例。美国退伍军 人医院的肺癌研究组(VALG)制定了一个比较简便的二 期方法：局限期(LD)和广泛期(ED)。局限期定义为肿 瘤局限于一侧胸腔和区域淋巴结包括同侧肺门、纵 隔、同侧斜角肌锁骨上和对侧肺门淋巴结，这些区域 容易被包括于一个可耐受的放射野里。广泛期定义为 超过局限期的病变。根据这个定义，同侧胸腔积液、 左喉返神经累及、上腔静脉压迫综合征也属于局限 期。显然 VALG 分期的目的是指导临床在制订治疗策 略时选择放疗，30 多年来放射治疗技术得到了巨大 的发展，放疗也更广泛地应用于 SCLC 治疗中，但 VALG 分期却一直延续下来。另外由于 VALG 的定义不 够精确，目前临床对局限期的理解仍存在一些分歧， 主要的争议包括同侧胸腔积液、对侧纵隔淋巴结转 移、锁骨上淋巴结转移的归属。 1989 年 IASLC 的分期共识中，LD 包括肺门、同侧对 侧纵隔、同侧对侧锁骨上淋巴结区，同时也包括同侧 胸腔积液(细胞学阳性或阴性)者，即 TNM 分期中的Ⅰ a～Ⅲb 期。其分期的主要依据是对侧锁骨上淋巴结 转移和同侧胸腔积液者的预后优于有远处转移者，与 其他局限期者的预后相似。 NCCN 肿瘤临床指南中局限期包括了对侧纵隔淋巴 结、同侧锁骨上淋巴结，而对侧肺门淋巴结、对侧锁 骨上淋巴结、恶性心包积液和恶性胸腔积液则归于广 泛期。目前国内临床应用的局限期定义为：病变局限 于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不 能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。 4.中央型肺癌应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管内膜结核：支气管内膜结核时 支气管黏膜充血、水肿、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕 形成，可引起支气管狭窄和阻塞，导致远端炎症和肺 不张，常规胸片与肺癌鉴别一般较困难。支气管内膜 结核 CT 具有一定特征：支气管内膜结核不同于肺 癌，如病变范围较广，可有多个支气管受累；支气管 常见狭窄和扩张相间；支气管壁增厚主要由黏膜病变 造成，故可见内径狭窄和阻塞，气管外径不增大，局 部无肿块；由于肺结核常伴有支气管播散，病变不局 限于肺叶或肺段，并可伴发结节性病变和空洞形成。 上述特点有可能区别于肺癌。痰涂片、支气管镜检查 是诊断结核的主要方法。 (2)肺门纵隔淋巴结结核：肺门纵隔淋巴结结核是原 发综合征的主要组成之一，一般发生于儿童及青年， 中年以上也可发生，大多数患者有结核接触史、发 热、乏力、盗汗等结核中毒症状，PPD 试验常呈强阳 性，胸片表现易与中央型肺癌相混淆。 胸部 CT 可显示多组淋巴结受侵并融合，增大淋巴结 周围常有浸润阴影，淋巴结可液化或部分钙化。支气 管镜及 TBNA 有助于诊断，如诊断仍不能确诊，可行 纵隔镜、胸腔镜检查或开胸肺活组织检查以明确诊 断。必要时也可考虑诊断性抗结核治疗。个别患者抗 结核治疗 3 个月，体温仍未能得到控制，应积极进行 组织病理学、细菌学诊断。 (3)结节病：结节病是一个多系统受累的肉芽肿性疾 病，其病因和发病机制尚不清楚。由于 X 线影像常表 现为双侧肺门及纵隔淋巴结增大，易误诊为中心型肺 癌。 结节病确诊标准为：①临床和(或)影像学表现；②病 理表现为非干酪性肉芽肿；③组织病理、痰和其他体 液中未发现细菌、真菌或肿瘤细胞。X 线显示双侧肺 门、纵隔淋巴结对称性增大，是结节病最常见的表 现，以中纵隔淋巴结增大最常见，如上腔静脉后、升 主动脉旁、隆突部及隆突下淋巴结增大，淋巴结直径 1.15～3.15cm。中纵隔增大的淋巴结很大，甚至占据 半个胸腔。淋巴结呈土豆状，互不融合，不侵犯血管 或支气管，极少出现肺不张，可自行消失或缩小。肺 内病变分为肺泡结节型、肉芽肿结节及肺纤维化。① 肺泡结节型：为肺泡内浸润性病变，表现为边缘模糊 的斑片状病灶，其中见含支气管像，可发生于两肺各 叶，但以两肺上叶病变多，也可局限于一侧肺上叶。 ②肉芽肿结节：病灶呈规则的结节状，散在分布于两 肺各叶，结节似转移瘤，常见多发；结节沿支气管血 管束分布，表现为支气管血管束增粗，呈串珠状；较 大的单发结节呈肿块状病灶，与肺癌较难鉴别。③肺 纤维化：肺纤维化多发生于肺泡结节病变的部位，纤 维化的范围决定于肺泡结节的范围。病变广泛时达两 肺外围部，从肺尖到横膈。结节病的诊断必须依赖于 组织病理学。应首选支气管镜检查。支气管镜联合 TBLB，可了解肺组织有无受到结节病的累及。经上述 检查多数结节病患者能得到组织病理学确诊。当采取 上述方法仍不能确诊时，可考虑做纵隔镜、胸腔镜、 开胸肺活组织检查等进一步进行检查。 (4)气管、支气管良性肿瘤：本组疾病早期常元症 状，可存在假性哮喘性哮鸣音或伴有咳嗽、呼吸困难 及咯血等。随着支气管内良胜肿瘤的增大，支气管部 分或完全阻塞，可引起反复发作性肺炎、肺不张、阻 塞性肺炎等，与中心型肺癌不易鉴别。仔细观察标准 胸片，往往发现大气管内有肿瘤存在，为进一步证 实，可行气管体层像及胸部 CT。支气管镜检查可显 示肿瘤及病变部位，其特点之一是肿瘤周围黏膜显示 正常，肿瘤表面光滑。纤维支气管镜检查或开胸肺活 组织检查有助于诊断。 (5)纵隔肿瘤及囊肿：有时纵隔肿瘤及囊肿应与肿块 型肺癌鉴别。首先应从肿物所在的部位推测肿瘤的起 源和性质，一般上纵隔肿物常见于胸腺肿瘤、主动脉 瘤、胸骨后甲状腺。前纵隔为皮样囊肿。中纵隔为心 包囊肿、支气管囊肿、恶性淋巴瘤。后纵隔为神经源 性肿瘤、脂肪瘤、膈疝及食管病变。 要确定上述各类肿瘤诊断，CT 扫描非常重要，可了 解病灶与纵隔、邻近器官的关系，也可显示肿瘤的密 度，如肿物密度与水一致，可能为支气管囊肿。增强 CT 或血管造影可清楚显示主动脉瘤等。当肿物内有 脂肪及钙化成分时应考虑畸胎瘤。 (6)纵隔淋巴瘤：纵隔淋巴源性肿瘤常为全身淋巴瘤 的一部分，原发纵隔者不到 10%，早期缺乏典型的临 床表现，需与中央型肺癌鉴别，临床表现、胸部影像 学及病理是鉴别的主要依据。淋巴瘤常有明显发热、 皮疹等全身症状，刺激性咳嗽不明显，病情进展快， 恶性程度高。X 线显示纵隔内有增大淋巴结影，以前 纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和 隆突下组，肺门淋巴结也可受累。纵隔淋巴瘤颇似中 心型肺癌，但淋巴瘤病灶特点为对称性的双侧肺门、 纵隔淋巴结增大，边缘不清晰，淋巴结相互融合。肿 瘤向周边组织如血管、气管、肺、血管外脂肪层侵 犯，可以直接侵犯胸膜，形成胸膜下小结节影；也可 以侵犯胸壁形成软组织肿块；较早易出现胸膜下转移 和胸腔积液。纵隔内的病变大都与周身淋巴结病变同 时发现，也可单独发生于纵隔。纵隔淋巴瘤的诊断依 据为淋巴结穿刺涂片或活体组织检查发现恶性淋巴瘤 细胞。 (7)复发性多软骨炎：复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一种少见的风湿病，为反复 发作的潜在性破坏性疾病，常发生于耳、鼻、咽喉、 气管、支气管和关节等软骨组织。RP 的软骨组织病 理表现为软骨变性、坏死、溶解及炎症反应。严重的 呼吸道软骨病变可导致中央气道狭窄或气管塌陷致肺 不张、肺部感染，甚至窒息死亡。不少患者被误诊为 支气管肺癌，结合临床表现及查体应该能考虑到本疾 病，因多数病例存在耳、鼻及关节等软骨病变。本病 多见于中年人，女性略多于男性。 (8)肺炎：无论是社区获得性肺炎或医院获得性肺炎 应特别注意与阻塞性肺炎鉴别。患者有反复同一部位 肺炎，抗感染治疗疗效差，结合 X 线检查发现肺体积 缩小，有膨胀不全，气管或支气管管腔壁增厚，有不 规则狭窄，局部僵硬，或成锥形梗阻，气管腔内有软 组织影，则有利于阻塞性肺炎的诊断。 5.周围型肺癌应与哪些疾病相鉴别?在影像学上有哪 些鉴别点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：周围型肺癌应注意与肺脓肿、肺结核球、 球型干酪肺炎、炎性假瘤、机化性肺炎、肉瘤、肺错 构瘤、支气管囊肿、肺动静脉瘤、肺内纤维瘤、畸胎 瘤等疾病相鉴别。 影像学检查对周围型肺癌的鉴别诊断具有重要作用， 尤其是 CT 检查的意义更不容忽视。虽然影像学检查 往往可以提示结节的良恶性，但由于有些征象在良恶 性病变中可交叉出现，给诊断的正确性造成困难。影 像学在鉴别方面的意义有以下几点。 (1)结节或肿块的形态：肺癌结节多数有分叶，良性 肿物仅 11.5%呈分叶，且分叶较浅。 (2)边缘特征：肺癌结节多数边缘清楚而不规则，周 边毛糙或呈毛刺。一些生长缓慢、分化较好、低度恶 性肿瘤可有此表现，但 11.5%良性肿瘤及肉芽肿炎性 病变也有上述表现。 (3)结节内部结构：＜2cm 肺癌结节密度偏低，不均 匀。良性结节密度均匀一致。结节内出现弧形、环 形、爆米花样、同心圆或普遍均匀的钙化多数是良 性。但并非所有的钙化都是良性，特别是偏心性钙化 很难支持良性。胸透及低千伏 X 线平片对肺野的钙化 诊断较好。由于当前广泛使用高千伏技术，对钙化的 诊断会有一定困难。薄层 CT 密度测量法也有可能漏 掉钙化的检测。如结节中发现脂肪密度，错构瘤诊断 无疑。 (4)支气管及血管受累情况：结节邻近的支气管有截 断、阻塞或狭窄，管壁局部增厚，血管受侵，恶性可 能大。如结节相邻，支气管扩张与狭窄相间出现，管 壁局部无增厚，为良性。螺旋 CT 可评价肺孤立结节 对血管的侵犯，但根据血管受累情况不能绝对区分 良、恶性肺部结节。 (5)淋巴结受累以恶性为主。 (6)胸膜凹陷征提示为肺癌。 (7)CT 值在结节定性诊断中价值不一。早期认为高 CT 值(＞164Hu)支持良性病变，近期研究认为利用某一 绝对 CT 值作为良、恶性结节鉴别标准不可靠，因其 受到很多因素的影响。目前一般利用增强扫描 CT 值 净增数，即ΔCT 值，恶性结节增强幅度为 30.23Hu， 良性结节平均仅增强(9.8±7.2)Hu，故对良、恶性有 一定价值，有明显强化者，恶性可能性大，无强化倾 向者一般为良性。但恶性病变与良性炎性病变在强化 上有重叠，故特异性低。 在胸部影像学分析中，应注意综合分析，往往良、恶 性征象同时存在，要考虑关键的征象。若不能确定 时，有赖于组织学检查。 6.胸腔积液的鉴别诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺癌患者在首次诊断时，约 15%已有恶性 胸腔积液，随着病情进展，约 50%最终有恶性胸腔积 液。各种病理类型的肺癌都可能有恶性胸腔积液，其 中肺腺癌最多见，约 70%发展为胸腔积液。因此，肺 癌的恶性胸腔积液需与以下疾病鉴别。 (1)其他脏器的转移恶性胸腔积液：如乳腺癌(25%)、 淋巴瘤(8%)、卵巢癌(4%)、胃癌(3%)等，均易发生胸 腔转移，产生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液产生的机 制常见为胸膜上的转移瘤增加了胸腔内渗出、胸膜淋 巴管的阻塞、纵隔肺门淋巴增大致淋巴液回流受阻及 胸导管阻塞等多种原因。一般恶性胸腔积液时，诊断 即可确定，但还需寻找原发癌。 (2)结核性渗出性胸膜炎：结核性胸膜炎有一定的临 床特点，以青壮年发病居多，近年来中老年发病有增 加趋势。多数患者伴有结核中毒症状，如发热、盗 汗、乏力等。胸腔积液为中等量，肺野内常有结核病 灶。积液呈透明，草黄色，少数为血性(1.5%～2%)， 老年人血性胸腔积液发生率可达 23.8%。胸腔积液涂 片找结核菌是快速诊断方法。结核菌培养也是必需 的，传统的改良罗氏培养基法需 4～6 周时间，难以 满足临床急需。胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)及溶菌 酶升高有利于结核诊断。患癌症时，胸腔中 T 淋巴细 胞增殖受抑制，因此 ADA 活性降低；患结核时，细胞 免疫功能升高，淋巴细胞明显增多，故 ADA 在胸腔积 液中含量明显升高，阳性率达 70%，故对结核性胸腔 积液的诊断具有重要意义。胸膜活体组织检查，阳性 率可达 30.4%～80%。患者接受正规的抗结核治疗并 及时抽液，一般 1～2 个月胸腔积液即可消失。 (3)弥漫性恶性胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤是一种少见 的胸膜原发性肿瘤，可发生于任何年龄，来源于胸膜 间皮细胞。可发生于胸腔任何部位的脏壁层胸膜，分 良性与恶性两种，恶性胸膜间皮瘤常为弥漫性并伴大 量胸腔积液，与癌性胸腔积液不易区分。恶性胸膜间 皮瘤并发胸腔积液有如下特点：常有石棉接触史，但 需仔细询问病史；剧烈胸痛(88.9%)，咳嗽、进行性 气短伴恶病质；胸片显示患者胸廓呈大片状浓密阴 影，纵隔向健侧移位不明显，肋间隙变窄，胸膜广泛 不规则增厚和结节状突出的致密模糊阴影；胸部 CT 能清晰显示恶性间皮瘤的病变部位、形态、病变范 围、与胸膜表面有弥漫性或分叶样不规则肿块。病变 沿肋隔角伸展，逐渐包围肺组织，也可伸入肺叶间裂 扩散到纵隔及心包，甚至对侧胸腔。胸腔积液常为中 到大量，单侧积液多，血性多见，较为黏稠，抽液困 难。胸腔积液抽出后又迅速出现明显的胸膜增厚，多 次穿刺局部出现结节。胸腔积液持续诊断不明或久治 不愈。 胸腔积液的比重较高，为 1.020～1.028，镜下可见 大量增生型间皮细胞，有时可找到间皮瘤细胞，此时 恶性间皮瘤即可确诊。由于胸腔积液细胞学阳性率仅 14.3%，因此给诊断带来了困难，需反复多次行胸膜 活组织检查，但因取材较少，可导致假阴性，阳性率 仅 57.4%。必要时需行胸腔镜或开胸探查，行胸膜活 体组织检查。 恶性间皮瘤往往与肺腺癌不易鉴别，需通过组织学、 免疫组化及电镜鉴别。①组织病理学检查：组织化学 方面，间皮瘤细胞能产生高酸性黏液物质如透明质 酸，用奥辛兰及 Hela 胶体铁染色阳性；而 65%～70% 肺腺癌细胞内含有中性或弱酸性黏液物质，因此显示 PAS 及黏液卡红染色阳性。②免疫组化：间皮瘤显示 间皮细胞相关抗原阳性，如 AMA D-2 呈阳性，一般着 色在胞质。血栓调节素(thrombodulin)及钙网膜蛋白 (calretinin)阳性，而肺腺癌为阴性或极少表达。此 外间皮瘤的间皮瘤细胞角蛋白、EMA、S100 蛋白、波 形蛋白(vimentin)免疫组化及单克隆抗体 k1 阳性， 而肺腺癌为阴性。癌胚抗原 CEA、LeuM1、BerEp4 和 AUA1 仅腺癌为阳性。肉瘤样间皮瘤除上述免疫组化 阳性外，MSA 及 CK 呈阳性。据此可对肺腺癌及恶性 间皮瘤进行鉴别。③超微结构检查也有助于两者的鉴 别，恶性间皮瘤表面有无数的微绒毛，细长而迂曲、 长宽之比为 15.7～11.4:1，细胞桥粒大，较多的界 面张力丝及细胞核周张力丝丰富。而腺癌细胞表面仅 有短而直的微绒毛，表面附有多糖蛋白物质，细胞间 桥粒较小，胞质内包涵物多，如多囊小体、板层体及 较多黏液颗粒和多糖蛋白复合小体。 7.小细胞肺癌的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)对于局限期患者，推荐同步化放疗， 以铂类/足叶乙甙为基础的方案化疗 4 个周期，胸部 放疗应于第 1 或第 2 个周期开始，放疗剂量为每日 1.8 Gy 或更高(总剂量为 45 Gy)。完全缓解者推荐给 予预防性头颅放射治疗。 (2)对于广泛期患者，推荐进行标准联合方案的足量 化疗，化疗不能立即缓解的转移部位，特别是脑、硬 膜外和骨转移，需用放疗。 8.小细胞肺癌常用化疗方案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：小细胞肺癌最常用的联合化疗方案(见下 表)是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂加上顺铂(EP 方案)，以及 环磷酰胺、阿霉素加上长春新碱加或不加拓扑异构酶 Ⅱ抑制剂(CAV 方案)。 表 小细胞肺癌的常用化疗方案 方案 剂量 EP 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂 顺铂 卡铂 100～120mg/m 2 第 1～3 日 60mg/m 2 第 1 日 300mg/m 2 第 1 日或 AUC 5 CAV 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 1 000mg/m 2 第 1 日 45mg/m 2 第 1 日 2mg/m 2 第 1 日 CAE 环磷酰胺 阿霉素 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂 1 000mg/m 2 第 1 日 45mg/m 2 第 1 日 50mg/m 2 第 1～5 日 CAVE 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂 托普替康 1 000mg/m 2 第 1 日 50mg/m 2 第 1 日 1.5mg/m 2 第 1 日 50mg/m 2 第 1～5 日 1.5mg/m 2 第 1～5 日 拓扑异构酶Ⅱ抑制剂加上顺铂的 EP 方案已经成为小 细胞肺癌化疗的一线方案，部分原因是与含阿霉素的 方案相比在辅助放疗时它的耐受性更好。为了避免顺 铂可能引起的恶心、呕吐、耳毒性和周围感觉神经障 碍等毒性作用，许多肿瘤专家用卡铂来代替顺铂。卡 铂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合治疗小细胞肺癌的疗效 和顺铂方案无明显差异。卡铂给药更方便，无需大量 水化或利尿。虽然非血液系统的毒性作用降低了，卡 铂却会带来累积性的粒细胞抑制、贫血和血小板减少 等血液系统毒性。 9.小细胞肺癌患者的放疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸部放疗： 1)广泛期患者的随机研究显示由于肿瘤在转移灶部位 的复发，在化疗基础上辅以放疗对疗效没有改善。对 于局限期患者，胸部放疗有其合理性，Meta 分析显 示胸部放疗提高了局限期患者的生存期。 2)胸部放疗的具体实施包括化疗与放疗的时序(同 时、序贯或交替应用)、时机(早或晚)、放射野的范 围(初始肿瘤体积或肿瘤退缩后的缩野)、剂量及其分 割等。在联合放化疗的临床研究中，同期或早放疗优 于晚放疗。早放疗指放射治疗在化疗的第一周期或第 二周期开始。放射剂量多数学者建议在 46～60 Gy。 在多数分割方法的研究中，结果显示超分割提高了生 存率，ECOG/RTOG 研究比较了每日 1 次共 5 周和每日 2 次共 3 周总剂量为 45 Gy 的同期 EP 方案化疗的研 究结果，显示超分割提高了远期疗效。由于多数学者 认为化疗可以消灭亚临床病灶或微小病变，因此建议 不进行扩大照射野，照射野包括化疗前原发肿瘤外 1cm 正常组织、受累淋巴结区和高危转移区。 (2)预防性头颅照射：约高达 50%SCLC 患者会发生颅 内转移，脑转移癌出现症状后放疗就难以完全控制， 病死率很高。随机和非随机研究显示预防性头颅放射 治疗(PCI)可有效预防脑转移，但没有明显延长生存 期。目前的观点认为对获完全缓解的局限期患者，主 张进行全脑预防性照射，获完全缓解的广泛期患者也 可以考虑。对并发症较多、一般状况差或精神心理不 健全者不推荐给予 PCI。PCI 的推荐剂量为 24 Gy(分 8 次)至 36 Gy(分 18 次)，建议低剂量分割放疗(每次 1.8～2 Gy)。放疗可引起晚期继发神经病变，特别是 单次放疗剂量超过 3 Gy 和(或)同步联用化疗时。PCI 不应与全身化疗同时应用，以免增加神经毒性，化疗 结束后小剂量 PCI 的神经毒性较小。 10.小细胞肺癌患者是否可行手术治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床分期为(T 1-2 ，N 0 )的 SCLC 应该考 虑能否手术切除。如果淋巴结或局部组织未受侵犯， 还应进行纵隔镜或术后外科分期。外科手术(肺叶切 除和纵隔淋巴结切除)成功者，推荐术后常规化疗。 术后辅助化疗可使 5 年生存率达到 35%～40%，而单 纯手术者不足 5%。无淋巴结转移者优于淋巴结阳性 者，后者可单独应用化疗。纵隔侵犯者预后一般较 差，对这些患者，应推荐术后化疗加胸部放疗。 分期超过 T 1-2 N 0 者不能从手术中获益。 若是在术中冷冻切片确诊为 SCLC，可做肺叶切除和 淋巴结清扫，但不能因肿瘤过大而做一侧全肺切除， 以免术后肺功能差而影响了术后治疗。 11.小细胞肺癌患者治疗后复发的进一步化学治疗方 案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)条件允许可选择临床试验。 (2)3 个月内复发且体质较好者，为难治型 SCLC，可 考虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨及异环磷酰 胺、伊利替康、拓扑替康。 (3)肿瘤复发超过 3 个月以上 6 个月以内，为敏感型 SCLC，拓扑替康单药治疗是标准方案，也可考虑应用 CPT-11、吉西他滨、紫杉醇、口服 VP-16 或长春瑞 滨。 (4)肿瘤复发超过 6 个月以上者，仍可维持一线治疗 方案。 12.Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌患者的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Ⅰ期 NSCLC：基本治疗应以手术为 主，对于老年和不能及不愿接受手术的患者可首选放 射治疗，Ⅰa 期患者不应行术后辅助化疗，但病理上 存在以下因素者应该适当放宽，如低分化癌，肺楔形 切除，断端距肿瘤小于 2cm 肿块侵及血管，脉管内有 瘤栓；Ⅰb 期患者体质状况好的可以辅助化疗。其后 随访每 3 个月 1 次，至术后 1 年，6 个月随访 1 次至 术后第 2 年，以后每年随访 1 次。 (2)Ⅱ期 NSCLC：基本治疗应以手术为主，Ⅱa、Ⅱb 期(T 1 N 1 或 T 2 N 1 )患者术后行辅助化疗 (NVB+DDP)，显著延长了总生存期，5 年存活率为 69%，使其增加了 15%。 13.Ⅲa 期、Ⅲb 期 NSCLC 患者的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Ⅲa 期 NSCLC 基本治疗应以手术为主，酌 情可行术前的新辅助化疗，手术后应进行手术后辅助 化疗。如不能手术的Ⅲa～Ⅲb 期患者可行序贯或同 步放化疗。不能切除的局部晚期 NSCLC，如部分Ⅲ a(N 2 )患者伴巨大肿瘤和多站淋巴结转移和一部分 Ⅲb 传统治疗为放疗，据报道局部晚期不可切除的Ⅲ a、Ⅲb 期 NSCLC 患者在同步放化疗结合立体定向治 疗等后，再行巩固化疗，可显著延长无病生存期。虽 然同步放化疗疗效优于放疗+化疗序贯法，但同步放 化疗有更严重的急性或延迟性局部放射性毒性，如放 射性肺炎及食管炎。因此目前仍在进一行研究中。 14.Ⅲb 期、Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对Ⅲb、Ⅳ期的晚期患者，只要体能状况 好 PS0～1 或 PS2 及健康状况好的老年患者应行姑息 性化疗。晚期 NSCLC 的治疗以化疗、放疗和最佳的支 持治疗(BSC)为主，从而可延长生存期、改善症状及 提高生活质量。姑息性化学治疗，自以 DDP 治疗的介 入，使 NSCLC 的生存期有明显延长，中位生存期 8～ 10 个月，1 年生存率＞40%，2 年生存率 10%～15%， 姑息性化疗必须以 1 年内的存活率、临床获益[包括 QOL 评估、化疗中体重丢失率(体重丢失＜10%)、疼 痛控制、Karnofsky 或 PS 提高]、药物不良反应及无 毒性生存期来权衡。通过循证医学已确认化疗是晚期 肺癌的首选治疗手段。 15.NSCLC 患者手术治疗的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Ⅰ期(T 1 a，bN 0 M 0 、T 2 aN 0 M 0 )、Ⅱ期(T 1 a，1b，2aN 1 M 0 、T 2 bN 0 M 0 、T 2 bN 1 M 0 、T 3 N 0 M 0 )非小细胞肺癌。 (2)部分经过选择的Ⅲa 期非小细胞肺癌，如 T 3 N 1 M 0 。 (3)ⅢaN 2 期的治疗：ⅢaN 2 期患者细分为Ⅲa1、Ⅲ a2、Ⅲa3、Ⅲa4 四型。①Ⅲa1 型指在术后最终病理 发现存在 N 2 转移的患者；②Ⅲa2 型指在术中冷冻 切片中发现存在 N 2 转移的患者；③Ⅲa3 型称为潜 在的可切除期，指的是胸部 CT 显示纵隔淋巴结增大 短轴直径超过 1cm(＜2cm)，此类患者进行新辅助化 疗或放化疗后，术前要进行谨慎评估(包括再次纵隔 镜和 PET-CT)，若由 N 2 降期为 N 0 或者由多站降为 单站转移则手术治疗，仍为多站转移则不宜手术，而 是同步放化疗；④Ⅲa4 型称为不可切除期，指的是 胸部 CT 显示纵隔淋巴结短轴直径大于 2cm，特别是 出现结外浸润、多站转移和多个小的阳性淋巴结群， 由于不能从手术中获益，此类患者不宜手术，而是放 化疗同步的综合治疗。 (4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移、骨转 移或肾上腺转移。 (5)高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证 实，不宜长期观察，且病变能完全切除者。 (6)症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染、非 手术方法难以控制，从减轻症状的目的出发，可行姑 息性切除。 16.NSCLC 治疗中放射治疗的原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据 2011 年美国 NCCN 非小细胞肺癌临床 实践指南，放射治疗的一般原则如下。 (1)放疗可以作为手术患者的辅助治疗手段，可以作 为因医学原因不能手术或病灶不可切除患者的主要局 部治疗方法，同时放疗也是无法治愈患者的重要的姑 息治疗方法。 (2)如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2)，术后 应该接受辅助化疗，然后行放疗，尽管尚未建立针对 这种情况的序贯放、化疗方案。 (3)对于 pN2 和切缘阳性的肿瘤，如果患者的身体状 况允许则推荐术后行同步放化疗。放疗应尽早开始， 因为局部复发是这部分患者最常见的复发模式。 (4)Ⅱ和Ⅲ期 NSCLC 患者如由于医学原因不能手术， 但身体状态较好和预计生存期较长，则应接受适形放 疗+同步化疗。 (5)对于接受根治性放疗或放化疗的患者，应采用适 形放疗计划和强有力的支持治疗，以尽可能避免因可 处理的急性毒性反应(3 度食管炎或血液学毒性)而中 断治疗或减少治疗剂量。 (6)对于存在广泛转移的Ⅳ期患者，如有指征，放疗 可用于原发灶或远处转移灶的姑息治疗。 17.肺癌放射治疗并发症有哪些?如何预防治疗这些并 发症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在放射治疗期间的急性不良反应是有器官 特异性的，而且与时间剂量分割方式、总剂量、是否 序贯或同期用化疗或放射增敏剂等有关。就化疗增加 放疗的急性和晚期毒性反应来说，化疗药物和放射治 疗的间隔期越长，毒性反应越低，放化疗同期进行的 毒性反应最大。一般急性毒反应发生在治疗开始的第 2～3 周，需要注意的是联合其他治疗方式会增加毒 性反应，有时毒副反应的增加可能超过治疗增益。晚 期放射毒性反应常发生于治疗结束后 2～3 个月或者 以后，这些器官主要包括肺、食管、脊髓和心脏。急 性反应主要与周剂量和受照射的正常组织体积有关， 晚期损伤主要与单次分割剂量和总剂量有关。 (1)放射性食管炎：在放射治疗期间可引起急性食管 炎，一般发生于放疗的第 2～4 周。化疗和放射增敏 剂可加速和加重食管炎，如 5-FU、顺铂和丝裂霉素 等可加重食管反应。放射性食管炎主要表现为患者伴 有不同程度的吞咽困难和(或)进食疼痛，通过调节饮 食，减少刺激性食物，口服维生素等一般可减轻。严 重时需给予非麻醉或麻醉类止痛剂，并由静脉输注营 养。急性食管反应一般于放疗结束后就会明显缓解。 少数患者晚期可有食管黏膜溃疡、食管狭窄，严重者 影响进食需特殊处理。 (2)放射性肺损伤：肺癌放射治疗的并发症分为急性 期、延迟期和晚期。急性反应一般指放疗期间或治疗 结束时出现与肺部放疗有关的症状(如干咳等)，这种 反应可持续到治疗结束后的数周。迟缓期放射性肺炎 通常发生于治疗结束后 1～3 个月，它的发生与照射 剂量、照射体积、照射方法等有关，也和机体因素如 肺部感染、慢性肺病病史、糖尿病、血管硬化、吸 烟、个体放射敏感性的差异等有关，其主要表现为呼 吸困难、呼吸急促、心动过速、发热、干咳。影像学 可见与放射野相吻合的炎性病变。放射性肺炎的治疗 需要及时足量，主要包括肾上腺皮质激素(如氢化可 的松)、改善微循环的药物、抗感染药物和吸氧等。 晚期肺纤维化的程度与受照射的正常肺组织的体积、 放射治疗总剂量、分次剂量呈正相关。预测放射性肺 损伤因素包括生物和物理等诸多方面，其中最主要的 因素为剂量体积因子。剂量体积预测因子中有两类因 子非常重要，一个是 Vx 即正常肺受照射 x 剂量及以 上剂量照射体积占全肺体积的百分比如’V20、V30 等；另一个是正常肺的平均剂量。将 V20、V30 和肺 平均剂量控制在一定范围之内能很大程度的降低严重 放射性肺损伤的发生。 (3)放射性皮炎：放射性皮炎主要表现为射线入射区 域的色素沉积、毛囊炎、干性脱皮，后期可出现皮下 组织纤维化，患者应对放射野皮肤注意保护、减少刺 激、保持清洁，防止外伤和感染。 (4)放射性脊髓炎：部分患者在放疗结束后 6 个月左 右会出现短暂性脊髓压迫症，表现为感觉迟钝、感觉 异常，常波及上肢并有屈颈时肩部疼痛。短暂性脊髓 压迫症是自愈性的，与晚期放射性脊髓损伤的发展无 关。放射性脊髓炎的初期症状为低头时双下肢有触电 感，以后有下肢麻木、无力，严重时发生截瘫。常规 分次剂量照射时，脊髓的耐受剂量为 45 Gy，放疗时 应尽可能使脊髓的受量不高于此水平。脊髓的损伤与 受照脊髓的体积和单次分割剂量密切相关，也与患者 特异体质、同期放化疗等因素有关。放射性脊髓炎的 治疗以扩张血管药、大剂量激素和维生素为主，但治 疗效果常常不佳，应以预防发生为主。 (5)放射性心包炎和心肌炎：放射对心脏的损伤虽然 也可表现为心肌缺血和慢性心包渗出，但多数表现为 心包炎。整个心脏的耐受剂量为 40 Gy。该并发症相 对少见，但对于合并内科心脏疾病的患者应谨慎。严 重的患者一般在放疗结束 6 个月以后发生，临床表现 为心包填塞和缩窄。 (6)肋骨骨折：肺癌放射治疗后诱发肋骨骨折少见， 一般在放疗后数年发生。特点是放射野内多根肋骨同 时骨折，无明显疼痛，X 线平片上无新骨形成，CT 扫 描也无软组织肿块影，临床上需与骨转移癌相鉴别。 18.老年肺癌有哪些特点?老年晚期 NSCLC 患者应如何 治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺癌属于老年性疾病，临床实践中通常将 ≥70 岁患者定义为老年患者，WHO 对此年龄界定也予 以认可。老年肺癌的病理特点为以鳞癌多见，好发于 老年男性，有长期抽烟史的患者。 老年人器官功能逐渐减退。随着年龄增长老年患者常 常存在许多正常生理和器官功能的改变和衰退，这些 导致其对化疗耐受性相对降低。此外老年患者免疫功 能较弱、骨髓造血功能低下也影响其治疗。老年患者 也存在较高比例的并发症，如慢性阻塞性肺疾病、心 脑血管性疾病和糖尿病等，因此对老年患者的治疗应 强调个体化。2003 年 ASCO 肺癌指南推荐老年晚期 NSCLC 的治疗方案为第 3 代细胞毒性药物单药治疗， 可提高患者生存率、改善生活质量。一部分一般状况 较好、健康的老年患者可采用含卡铂、低剂量顺铂联 合方案化疗。靶向治疗因其口服方便及不良反应小在 老年晚期 NSCLC 中有广泛的应用前景，适用于高龄、 PS 差或有明显合并症的晚期 NSCLC 的一线治疗。 19.NSCLC 的一线化疗方案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：NSCLC 化疗以铂类药物为基础的联合化疗 方案优于单药方案。联合化疗中以两药联合更好。目 前常用一线治疗方案顺铂+长春瑞滨、卡铂+紫杉醇、 顺铂+多烯紫杉醇、吉西他滨+卡铂或顺铂。2004 年 东部肿瘤协作组(ECOG)推荐贝伐单抗+紫杉醇+卡铂， 作为晚期 NSCLC(非鳞癌)新的标准治疗，但患者 PS0～2，无咯血史，无中枢神经系统转移及无正在进 行的抗凝治疗。2008 年 4 月欧盟国家将力比泰+顺铂 方案批准用于非鳞癌的非小细胞肺癌。2008 年 6 月 于 ASCO 发布顺铂+长春瑞宾+爱必妥方案优于单独化 疗组，需 EGFR 免疫组化阳性。2008 年 ESMO 公布了 在亚洲不吸烟腺癌人群中吉非替尼单药优于紫杉醇+ 卡铂方案，以。EGFR 突变人群为突出。中国版 NCCN 将恩度联合化疗列为标准一线化疗。有效率保持在 20%～40%，中位生存期 8.5 个月，1 年存活率为 35%。 非铂类药物的治疗：许多作者报告了 TAX+GEM、 GEM+NVB、GEM+DOC 与铂类+新药的随机试验显示有效 率、中位生存期及 1 年存活率均没有显著差异，但非 铂方案毒性较低，可作为替代方案。 20.NSCLC 患者二线治疗方案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当一线治疗失败后，进行的化疗称为二线 治疗。最近 NCCN 非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评 定改为 1 个周期后即评估，当出现疾病进展，应采用 二线化疗。二线治疗应首先确定患者对一线治疗的反 应性，如 6 个月内复发则为对一线治疗不敏感或产生 耐药性，不应该重复一线治疗。应该更换新方案，进 行二线化疗。二线化疗常用药物有多西他赛、培美曲 塞、吉非替尼及厄罗替尼。如一线治疗应用过吉非替 尼或厄罗替尼的腺癌患者二线可考虑给予含铂两药方 案+贝伐珠单抗。 21.目前在临床上应用的新一代化疗药物有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)培美曲塞：又名力比泰、Alimta。作 用机制：是一种多靶点抗叶酸制剂，通过破坏细胞内 叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑 制肿瘤的生长。 1)用法： ①恶性胸膜间皮瘤：培美曲塞 500mg/m 2 ，10 分钟 静脉输入，每 21 日 1 次。30 分钟后给予 DDP75mg/m 2 ，2 小时输入，注意水化。 ②非小细胞肺癌：500mg/m 2 ，10 分钟注射，每 21 日 1 次。 2)预服药物： ①皮质类固醇：预服地塞米松(或相似药物)：地塞米 松 4mg，口服，每日 2 次，给药前 1 日、给药当日和 给药后 1 日连服 3 次。 ②维生素补充：第 1 次治疗开始前 7 日至少服用 5 次 /日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后 1 次给药后 21 日可停服。患者还需在第 1 次给药前 7 日内肌内注射维生素 B 12 1 次，以后每 3 个周期肌内 注射 1 次，以后的维生素 B 12 给药可与用药在同 1 日进行。叶酸给药剂量为 350～1 000μg，常用剂量 是 400μg。维生素 B 12 剂量为 1 000μg。 3)不良反应： ①骨髓抑制：是药物的剂量限制性毒性，有中性粒细 胞、血小板减少和贫血的报道。 ②胃肠道：恶心、呕吐、便秘、腹泻、畏食、咽炎、 食管炎、吞咽困难和吞咽疼痛。 ③肾毒性：有肌酐水平升高和肾衰竭的报道。 ④皮肤：皮疹发生率较高。 ⑤呼吸：呼吸困难。 ⑥血管：血栓、栓塞。 ⑦神经精神：抑郁、感觉障碍。 ⑧全身：乏力、发热。 (2)吉西他滨：又名泽菲、健择、Gemzar。作用机 制：细胞周期特异性抗肿瘤药，主要作用于 DNA 合成 期，即 S 期细胞，同时也可以阻止由 G1 期向 S 期的 进展。 1)用法：一般剂量为 800～1 250mg/m 2 ，静脉滴注 30～60 分钟。第 1、8 日给药，第 3 周重复 1 次。 2)不良反应： ①骨髓抑制：常为轻到中度，多为中性粒细胞减少， 可出现贫血和血小板减少。 ②其他：消化道症状如恶心、呕吐，可引起肝脏氨基 转移酶的升高，少数患者可出现蛋白尿和血尿、呼吸 困难、皮疹等。 (3)长春瑞滨：又名盖诺、诺维本、双酒石酸盐、去 甲长春花碱、NVB。作用机制：是长春碱半合成衍生 物，主要通过抑制着丝点微管蛋白的聚合，使细胞分 裂停止于有丝分裂的中期，是细胞周期特异性的药 物。 1)用法： ①单药化疗：推荐剂量按体表面积为 25～30mg/m 2 。 ②联合化疗：依照所用方案选用剂量和给药时间。一 般按体表面积：25～30mg/m 2 。药物必须溶于生理 盐水，于短时间内(15～20 分钟)静脉输入，然后滴 生理盐水冲洗静脉。 2)不良反应： ①血液毒性：剂量限制性毒性。 ②神经毒性：外周神经毒性一般限于深腱反射消失， 感觉异常少见；自主神经毒性主要表现为小肠麻痹引 起的便秘。 ③胃肠道毒性：便秘、恶心、呕吐等。 ④呼吸道毒性：可引起呼吸困难和支气管痉挛。这些 反应可于注药后数分钟或数小时发生。 ⑤其他：静脉用药外渗可引起局部皮肤红肿，甚至坏 死；可见有中度进行性脱发和下颌痛。 (4)紫杉醇：又名泰素。促使微管形成，并稳定微 管。通过形成无功能性微管或改变微管蛋白的平衡状 态，从而达到抗肿瘤作用。可出现有丝分裂阻滞现 象。有丝分裂阻滞与微管聚积有关。 1)用法：一般剂量 135～200mg/m 2 ，目前较常采用 剂量为 175mg/m 2 ，第 1 日，每 3 周重复。也可采用 周疗，60～90mg/m 2 ，静脉注射持续 1 小时，每周 1 次，连用 6 周，休息 2 周。 2)注意事项：紫杉醇可能引起过敏反应，表现为呼吸 困难、低血压(偶为高血压)、支气管痉挛、荨麻疹、 红斑丘疹。几乎所有的反应都发生在用药后最初 10 分钟内，严重反应常发生在用紫杉醇后 2～3 分钟。 3)治疗前预处理：为了预防发生过敏反应，在紫杉醇 治疗前 12 小时口服地塞米松 10mg，治疗前 6 小时再 口服地塞米松 10mg，治疗前 30～60 分钟给予苯海拉 明肌内注射 20mg，静脉注射西咪替丁 300mg 或雷尼 替丁 50mg。 4)毒性反应： ①骨髓抑制和其他血液学反应：粒细胞减少症常见， 为剂量限制性毒性反应。血小板减少常见，贫血偶 见。 ②恶心、呕吐和其他胃肠道反应：常见，但一般不严 重。 ③皮肤黏膜反应：脱发常见；用推荐剂量时黏膜炎偶 见。 ④超敏反应：尽管进行预处理，但仍偶见呼吸困难、 低血压(偶见高血压)、支气管痉挛、荨麻疹和红斑性 皮疹等反应。 ⑤其他：可出现感觉神经病变、肝功能异常、肌肉疼 痛、关节痛、癫痫发作等。 (5)多西紫杉醇(docetaxel)：又名多西他赛、泰索 帝、艾素。作用机制：作用于细胞微管和微管蛋白系 统，促进微管聚合，阻断微管解聚，从而抑制肿瘤细 胞的有丝分裂。 1)用法：推荐剂量为 75mg/m 2 ，滴注 1 小时，每 3 周 1 次。或 35mg/m 2 ，每周 1 次，连用 3 周休 1 周。 2)预服药物：口服糖皮质激素类，如地塞米松，在用 药前 1 日服用，每日 16mg(如：每日 2 次，每次 8mg)，持续 3 日。 3)不良反应： ①骨髓抑制：为剂量限制性毒性。 ②过敏反应：部分病例可发生严重过敏反应，其特征 为低血压与支气管痉挛，需要中断治疗。停止滴注并 立即治疗后患者可恢复正常。 ③皮肤反应：常表现为红斑，主要见于手足，也可发 生在臂部。脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有搔痒。 皮疹通常可能在滴注泰索帝后 1 周内发生，但可在下 次滴注前恢复。 ④体液潴留：包括水肿，也有报道极少数病例发生胸 腔积液、腹水、心包积液、毛细血管通透性增加以及 体重增加。在停止泰索帝治疗后，液体潴留逐渐消 失。为了减少液体潴留，应给患者预防性使用皮质类 固醇。 ⑤胃肠道反应：多为轻中度恶心、呕吐或腹泻等。 ⑥神经系统：可发生周围神经病变，表现为感觉异 常。罕见惊厥或暂时性意识丧失。 ⑦其他不良反应：包括脱发、乏力、黏膜炎、关节 痛、肌肉痛、低血压和注射部位反应。 (6)伊立替康：又名 irinotecan，为半合成水溶性喜 树碱衍生物，外观为淡黄色或黄色结晶粉末，易溶于 水，微溶于芳香族溶剂。伊立替康是细胞周期 S 期特 异性药物，是 DNA 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，其与拓扑异 构酶Ⅰ-DNA 断裂单链复合物结合为稳定的复合物， 抑制拓扑异构酶Ⅰ对 DNA 断裂单链的修复连续作用。 用于 NSCLC 和 SCLC 的治疗，可单药或联合用药。 1)用法：多采用 100mg/m 2 ，静脉滴注，每周 1 次， 连续 3 周，每 28 日重复 1 次。 2)不良反应： ①乙酞胆碱综合征：多于用药当日出现，表现为多 汗、多泪、唾液分泌增多、视物模糊、痉挛性腹痛、 腹泻等。 ②延迟性腹泻：为剂量限制性毒性，于用药后 4 小时 出现，发生率可达 90%，中位发生时间为用药后第 5 日，平均持续 4 日。一旦出现，大剂量易蒙停治疗有 效，首剂 4mg，以后每 2 小时口服 2mg 至末次稀水便 后 12 小时停药。 ③中性粒细胞减少，为剂量限制性毒性。 ④胃肠道反应：恶心、呕吐常见。 ⑤其他：脱发、口腔黏膜炎、皮肤毒性、肝肾功能损 害等。 (7)拓扑替康：又名 topotecan，为半合成 DNA 拓扑 异构酶Ⅰ抑制剂，其与拓扑异构酶Ⅰ形成复合物导致 DNA 不能正常复制。外观为黄色至淡黄色冻干粉末， 易溶于水，主要用于 SCLC 的治疗。 1)用法：单药 1.2～1.5mg/m 2 ，每日 1 次，连续 5 日，21 日重复 1 次。 2)不良反应：剂量限制性反应为骨髓抑制，其他如食 欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、脱发、口腔炎、腹泻、 腹痛、便秘、头痛、发热等，较罕见的不良反应为呼 吸困难、血尿和心电图异常。 22.目前临床上应用的肺癌靶向治疗药物有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)贝伐单抗：属于重组人源化的抗血管 内皮生长因子(VEGF)的单克隆 IgG1 抗体，它与 VEGF 高亲和力结合，抑制新生血管的形成，减少肿瘤的血 氧供给，进而抑制肿瘤生长。 2004 年 2 月 26 日获得 FDA 的批准，是美国第一个获 得批准上市的抑制肿瘤血管生成的药。FDA 和欧洲分 别于 2006 年 10 月、2007 年 8 月批准贝伐单抗与化 疗联合用于非鳞状细胞晚期非小细胞肺癌的一线治 疗。NCCN 非小细胞肺癌治疗指南中推荐贝伐单抗联 合化疗用于非鳞癌、无咯血、无脑转移、目前未进行 抗凝治疗的晚期非小细胞肺癌的一线化疗。 (2)重组人血管内皮抑制素：是我国自行研发的重组 人血管内皮抑制素，已在国内进行了随机、双盲、安 慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验，评价 NP(去甲 长春花碱+顺铂)联合恩度与 NP 联合安慰剂治疗晚期 非小细胞肺癌(NSCLC)的有效性和安全性。结果临床 有效率分别为 35.4%和 19.5%(P＜0 分 1)、总临床受 益率分别为 73.29%和 64.02%(P=0.035)，TTP(肿瘤进 展时间)分别为 6.6 个月和 3.7 个月(P＜0 分 001)。 已经在中国版的 NCCN 指南中批准与化疗联合一线治 疗晚期非小细胞肺癌。 (3)西妥昔单抗：是人鼠嵌合型抗表皮生长因子受体 (EGFR)的单克隆抗体，作用主要与 EGFR 结合后阻断 下面的级联反应，促进 EGFR 内化，导致细胞表面受 体下调及受体信号的减少，触发 Fc 受体表达的免疫 效应细胞直接针对肿瘤的细胞毒免疫机制，产生抗体 依赖性细胞介导的细胞毒反应(ADCC)。 2008 年 ASCO 年会报道的Ⅲ期临床研究 FLEX 针对带 有恶性胸腔积液ⅢB/ⅣNSCLC，免疫组化证实 EGFR 表 达进行的一线治疗，入组后随机进入 erbitux+NVB+DDP 或 NVB+DDP 方案，主要研究终点： 总生存期。次要终点：PFS、RR、安全性、生活质 量。结果：erbitux 组总生存时间及中位至肿瘤进展 时间得到延长(OS，11.3 个月 vs10.1 个月， P=0.044；TTF：4.2 个月 VS3.7 个月 P=0.015)。 (4)吉非替尼和厄洛替尼：吉非替尼和厄洛替尼均为 酪氨酸激酶(TK)抑制剂，TK 是 EGFR 介导的信号转导 过程中的关键位点之一，抑制 TK 将阻止其下游信号 传递。目前已开发和正在试用的 TK 抑制剂是一种靶 向作用与细胞内酷氨酸信号通路的小分子物质，TK 抑制剂能竞争性地与 A 开结合位点结合从而阻断配体 激活 EGFR。他们的小分子结构使其能轻松进入肿 瘤，并且能通过口服用药。 吉非替尼是第一个进入临床用于晚期 NSCLC 二线或三 线治疗的分子靶向药物，吉非替尼疗效存在明显的优 势人群，即在东方人、肺腺癌、女性和不吸烟者中效 果好；吉非替尼与多西他赛二线治疗晚期非小细胞肺 癌的疗效相似，但安全性与生活质量方面以吉非替尼 组更佳。 厄洛替尼是首个在Ⅲ期临床研究中证实能改善晚期非 小细胞肺癌生存的表皮生长因子受体抑制剂，2004 年 11 月、2005 年 9 月分别被美国食品药品管理局和 欧盟批准用于晚期非小细胞肺癌的二线及三线治疗。 2011 年非小细胞肺癌 NCCN 指南中推荐对于 EGFR 突 变阳性的腺癌、大细胞癌患者一线治疗选择吉非替尼 或厄洛替尼。 23.如何评价肺癌的治疗效果? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺癌的疗效评价标准是使用实体瘤的疗效 评价标准(RECIST)，具体内容如下。 (1)肿瘤病灶的测量： 1)肿瘤病灶基线的定义：肿瘤病灶基线分为可测量病 灶和不可测量病灶。 ①可测量病灶(至少有一个可测量病灶)：用常规技 术，病灶直径长度≥20mm 或螺旋 CT≥10mm 的可以精 确测量的病灶。 ②不可测量病灶：所有其他病变(包括小病灶即常规 技术长径＜20mm 或螺旋 CT＜10mm)包括骨病灶、脑膜 病变、腹水、胸腔积液、心包积液、炎症乳腺癌、皮 肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹 部肿块和囊性病灶。 2)测量方法：基线和随诊应用同样的技术和方法评估 病灶。临床表浅病灶，如可扪及的淋巴结或皮肤结节 可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色 照片。 ①胸部 X 线平片：有清晰明确的病灶可作为可测量病 灶，但最好用 CT 扫描。 ②CT 和 MRI：对于判断可测量的目标病灶评价疗效， CT 和 MRI 是目前最好的并可重复随诊的方法。对于 胸、腹和盆腔，CT 和 MRI 用 10mm 或更薄的层面扫 描，螺旋 CT 用 5mm 层面连续扫描，而头颈部及特殊 部位要用特殊的方案。 ③超声检查：当最终的研究目的是观察肿瘤疗效时， 超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可 扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确 认临床查体后浅表病灶的完全消失。 ④内镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广 泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的 高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活体组织 检查标本可证实病理组织上的 CR。 ⑤肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿 瘤标志物高于正常水平时，临床评价 CR 时，所有的 标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的 增加必须伴有可见病灶进展。 ⑥细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理 组织学可用于鉴别 CR 和 PR，区分治疗后的良性病变 还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细 胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。 (2)肿瘤缓解的评价： 1)肿瘤病灶基线的评价：要确立基线的全部肿瘤负 荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病 灶至少有一个，如是有限的孤立的病灶需组织病理学 证实。可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官， 每个脏器最多 5 个病灶，全部病灶总数最多 10 个作 为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根 据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目 标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。 非目标病灶：所有其他病灶应作为非目标病灶并在基 线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在 或消失。 2)缓解的标准： ①目标病灶的评价： CR：所有目标病灶消失。 PR：基线病灶长径总和缩小≥30%。 PD：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。 SD：基线病灶长径总和有缩小但未达 PR 或有增加但 未达 PD。 ②非目标病灶的评价： CR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。 SD：一个或多个非目标病灶和(或)肿瘤标志物高于正 常持续存在。 PD：出现一个或多个新病灶和(或)存在非目标病灶进 展。 (3)肿瘤重新评价的频率：肿瘤重新评价的频率决定 于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每 2 个周期(6～8 周)的重新评价是合理的，在特殊的情 况下应调整为更短或更长的时间。 (4)确认：客观疗效确认的目的是避免 RR 的偏高， CR、PR 肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在 首次评价至少 4 周后复核确认。SD 患者在治疗后最 少间隔 6～8 周，病灶测量至少有 1 次 SD。 (5)总的疗效评价：见下表。 表 肿瘤疗效的客观总疗效评价 目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效 CR CR PR CR 未达 CR/SD 非 PD 无 无 无 CR PR PR SD PD 任何 任何 非 PD 任何 PD 任何 无 有或无 有或无 有 SD PD PD PD 24.什么是肺结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺结核是由结核分枝杆菌侵入人体引起的 肺部慢性感染性疾病。结核分枝杆菌可累及全身多个 脏器，但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程， 少数可急性起病。主要临床表现有低热、乏力、盗 汗、消瘦等全身症状和咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系统 症状。 25.肺结核的感染途径是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞 沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核 患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康 人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫而受感染。感 染的次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径， 如经皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。 26.感染结核分枝杆菌后人会有什么反应? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)免疫力：人体感染结核分枝杆菌后， 可产生非特异性免疫力和特异性免疫力，后者是通过 接种卡介苗或感染结核分枝菌后所获得的，获得性免 疫显著强于自然免疫。人体感染结核分枝杆菌后，因 具有免疫力可杀灭入侵的结核分枝杆菌，防止发病， 或使病情减轻。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现 为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。但在患有 糖尿病、艾滋病及其他慢性疾病、营养不良、使用糖 皮质激素、免疫抑制剂等，使人体免疫功能低下的情 况下，则易受结核分枝杆菌感染而发病，或使原先稳 定的病灶重新活动。 (2)变态反应：是结核分枝杆菌侵入人体 4～8 周，机 体对结核分枝杆菌及其代谢产物所发生的一种敏感反 应，属于Ⅳ型(迟发性)变态反应。可通过结核菌素实 验来测定。结核病的变态反应可引起发热、乏力、多 发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角-结膜炎 等。人体感染结核分枝杆菌后发生的变态反应和获得 性免疫力是同时存在的。 27.肺结核的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)症状： 1)全身症状：发热最常见，多为长期午后低热。部分 患者有乏力、食欲缺乏、盗汗、体重减轻等全身毒性 症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏 寒等。育龄女性有月经失调或闭经。 2)呼吸系统症状：常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛、呼吸困难等。 ①咳嗽、咳痰：一般为干咳或只有少量白色黏液痰。 有空洞形成时痰量增多；合并细菌感染时，痰呈脓性 且量增多；合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰；合并气 管结核表现为刺激性咳嗽。 ②咯血：1/3～1/2 患者有不同程度咯血，咯血量不 等，多为小量咯血，少数严重者可有大量咯血，甚至 发生失血性休克。 ③胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，且随呼吸 和咳嗽而加重。 ④呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患 者，也可见于纤维空洞型肺结核患者。 (2)体征：体征取决于病变的性质和范围。病变范围 小或位置深者多无异常体征。渗出性病变范围较大或 干酪样坏死可有肺实变体征。好发于上叶的尖后段和 下叶背段。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧 可有代偿性肺气肿体征。结核性胸膜炎时有胸腔积液 体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。 28.肺结核如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)原发性肺结核：含原发综合征和胸内 淋巴结结核。系初次感染结核菌引起，常见于小儿及 从边远山区、农村初进入城市的成人。首先在肺部形 成渗出性炎性病灶(原发病灶，部位多在上叶底部、 中叶或下叶上部)，继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结 炎。症状多轻微而短暂，类似上呼吸道感染，有低 热、咳嗽、食欲缺乏、体重减轻等。X 线胸片表现为 哑铃状阴影，即原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结增 大，形成典型的原发综合征。大多数病灶可自行吸收 或钙化。 (2)血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结 核。急性粟粒型结核多见于婴幼儿和青少年。当机体 免疫力下降时，大量结核分枝杆菌进入血液循环在肺 内形成广泛播散，引起急性血行播散型肺结核，起病 急，全身毒血症状重，有高热、盗汗、气急、发绀等 表现；常可并发结核性脑膜炎。X 线显示两肺满布粟 粒状阴影，大小、密度、分布均匀，结节直径 2mm 左 右。当机体免疫力较强时，少量的结核分枝杆菌分批 经血液循环进入肺部，形成亚急性、慢性血行播散型 肺结核。临床可无明显中毒症状，病情发展也较缓 慢，X 线示两肺上中部形成大小不均、新旧不等的结 核病灶。 (3)继发性肺结核：是成人肺结核的最常见类型，病 程长，易反复。包括浸润型肺结核、慢性纤维空洞型 肺结核和干酪样肺炎等。临床症状根据病灶性质、范 围大小和个体反应性而不同。 1)浸润型肺结核：为最常见的继发性肺结核，病变多 发生在肺尖和锁骨下，包括浸润渗出性结核病变和纤 维干酪增殖病变。X 线显示为片状、絮状阴影，可融 合形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病 变吸收慢，可长期无改变。 2)空洞型肺结核：空洞由干酪渗出病变溶解形成，洞 壁不明显，有多个空腔，形态不一。空洞性肺结核多 有支气管播散，临床表现为发热、咳嗽、咳痰和咯血 等，痰中常有结核分枝杆菌。 3)结核球：干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维 包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不 能排出，凝成球形病灶，称为结核球。 4)干酪样肺炎：发生于免疫力低下、体质衰弱时，大 量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘， 淋巴结内大量干酪样物质经支气管进入肺内。大叶性 干酪样肺炎症状明显，X 线呈大叶性密度均匀的磨玻 璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。可有播 散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺 炎的症状和体征比大叶性干酪样肺炎轻，X 线呈小叶 斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。 5)纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不 当，使空洞长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维 化；随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交 替发生，形成纤维空洞。X 线胸片可见一侧或两侧有 单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和 明显的胸膜肥厚。由于肺组织广泛纤维增生，导致肺 门抬高，肺纹理呈下垂样，纵隔向患侧移位。健侧呈 代偿性肺气肿。 (4)结核性胸膜炎：临床上常分为干性胸膜炎、渗出 性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。患者可有结 核病接触史，多见于青壮年，起病缓慢，发病前多有 结核中毒症状。干性胸膜炎发生在胸腔渗液早期液量 较少时，以胸痛和干咳为主要症状，可闻及胸膜摩擦 音。渗出性胸膜炎全身毒血症状明显，可有高热、胸 闷、呼吸困难等表现。随积液增多，胸痛可减轻，但 呼吸困难加重。有胸腔积液征。X 线检查：少量积液 时仅见肋膈角变钝；中等量积液时表现为中下肺野呈 一片均匀的密度增高阴影，上缘呈外侧高、内侧低的 弧形阴影；大量胸腔积液时，肺野大部分呈均匀浓密 阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。 (5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结 核、肾结核、肠结核等。 29.肺结核应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)痰结核分枝杆菌检查：痰结核分枝杆 菌检查是确诊肺结核最可靠的方法，也是制订化学治 疗方案和考核治疗效果的主要依据。方法有痰直接涂 片、痰集菌法、痰培养法，应连续多次送检。 (2)结核菌素试验：结核菌素试验可检出结核分枝杆 菌感染，不能检出结核病。检验时使用的结核菌素为 纯蛋白衍化物(PPD)。通常在左前臂屈侧中部皮内注 射 0.1ml(5U)，48～72 小时后测量皮肤硬结直径，而 不是红晕的直径。硬结直径≤4mm 为阴性，5～9mm 为 弱阳性，10～19mm 为阳性，≥20mm 或局部有水疱和 淋巴管炎为强阳性。结核菌素试验阳性反应仅表示曾 有结核分枝杆菌感染，并不一定现在患病。3 岁以下 强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病， 应进行治疗。结核菌素试验阴性除见于机体未感染结 核分枝杆菌外，还见于：①结核感染后 4～8 周以 内，处于变态反应前期；②免疫力下降或免疫受抑 制，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂、淋巴细胞免疫 系统缺陷、麻疹、百日咳、严重结核病和危重患者。 (3)影像学检查：胸部 X 线检查可以早期发现肺结 核，判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞 大小、洞壁厚薄等。其常见 X 线表现为原发综合征呈 哑铃状阴影；纤维钙化的硬结病灶表现为密度较高、 边缘清晰的斑点、条索或结节；干酪样病灶表现为密 度较高、浓淡不一、有环形边界的不规则透光区或空 洞形成等。肺部 CT 检查可发现微小或隐藏性病灶， 了解病变范围，帮助鉴别肺病变。 (4)其他检查：活动性肺结核患者血常规白细胞计数 可在正常范围或轻度升高，红细胞沉降率增快。急性 粟粒型肺结核时白细胞计数减低或出现类白血病反 应。严重病例常有继发性贫血。纤维支气管镜检查对 于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌 物、解除阻塞或病原菌及脱落细胞检查，以及取活组 织做病理检查等，均有重要诊断价值。 30.肺结核如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)化疗原则：早期、联合、适量、规律 和全程治疗。早期病灶内结核菌以 A 群菌为主，生长 代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作 用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促进 炎症吸收，空洞闭合，使痰菌转阴，减少播散。联合 使用两种以上的抗结核药可以杀死病灶中不同生长速 度的菌群，还可减少或预防耐药菌的产生。规律的全 程用药，不过早停药，为化疗成功的关键。 (2)常用结核药物： 1)异烟肼(HINH)：是完全杀菌剂，具有杀菌力强、不 良反应少和价廉等优点。对 A 群菌的作用最强。口服 吸收快，能渗入组织，透过血一脑脊液屏障。本药常 规剂量很少发生不良反应，偶见肝脏损害、周围神经 炎、中枢神经系统兴奋或抑制等。 2)利福平(RRFP)：为广谱抗生素，对 A、B、C 群结核 菌均有杀菌作用。不良反应除消化道不适、流感综合 征外，有肝功能损害及过敏反应。用药时需注意肝功 能严重损害和怀孕 3 个月以内的孕妇禁用；体液及分 泌物呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色；监测肝脏毒性 及过敏等。 3)链霉素(SSM)：对细胞内的结核菌作用较小，为半 杀菌剂。主要不良反应是损害蜗神经，患者出现眩 晕、耳鸣、耳聋和共济失调，严重者应及时停药，肾 功能严重损害者不宜使用。过敏反应较少见。用药时 需注意听力变化及有无平衡失调，定期进行听力检 查；了解尿常规及肾功能的变化。 4)乙胺丁醇(EEMB)：为抑菌药。与其他抗结核药物联 用，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应 少，偶有胃肠不适、球后视神经炎，停药后多能恢 复。用药时需注意用药前后每 1～2 个月检查 1 次视 觉灵敏度和颜色的鉴别力。 5)吡嗪酰胺(ZPZA)：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中 的结核菌。与利福平、异烟肼联合应用有明显的协同 作用。可有高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害 等不良反应。 6)对氨基水杨酸钠(PPAS)：为抑菌药，与其他抗结核 药联用，可延缓其他药物发生耐药性。不良反应较 多，已被乙胺丁醇取代。 (3)化疗方案： 1)长程化疗：指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水 杨酸钠，疗程为 12～18 个月的治疗方案。 2)短程化疗：指联合用两种或两种以上杀菌剂，总疗 程为 6～9 个月。 (4)对症处理： 1)毒性症状：有高热等严重毒性症状时，应卧床休 息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包 炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激 素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少纤 维组织形成及浆膜粘连。 2)咯血：若小量咯血，嘱患者安静休息，避免情绪紧 张，必要时用止咳、镇静剂，年老体弱、肺功能不全 者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中 枢，使血块不能排出而引起窒息。 (5)手术治疗：已较少应用于肺结核治疗，仅适用于 肺组织严重破坏、长期内科治疗难以恢复的病灶，如 一侧毁损肺伴支气管扩张等。