医学考试-血液科主治医师-8

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血液科主治医师-8 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.如何诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)近 4 个月内无输血或特殊药物服用 史。 (2)有血管外溶血的证据。 (3)直接 Coomb"s 试验阳性，自身抗体为 IgG 和 (或)C3，冷凝集效价正常。 (4)肾上腺皮质激素或脾切除有效。 (5)抗人球蛋白试验阴性，但临床表现符合 AIHA，激 素和脾切除治疗有效，除外其他溶血性贫血特别是遗 传性球形红细胞增多症，可诊断 Coomb"s 试验阴性的 AIHA。 2.自身免疫性溶血性贫血的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病因治疗：如为继发性的自身免疫性 溶血性贫血，应治疗原发病，如系统性红斑狼疮或淋 巴系统增殖性疾病。 (2)肾上腺皮质激素治疗。 (3)免疫抑制剂治疗。 (4)单克隆抗体的治疗：目前越来越多的研究证实 CD20 单克隆抗体是肾上腺皮质激素和脾切除无效的 难治陛 AIHA 的有效治疗选择。 (5)输血治疗：严重贫血短时间难以纠正的患者，可 输注洗涤红细胞。 (6)脾切除治疗：对一些激素治疗无效的 AIHA，脾切 除治疗可有一定的疗效。 3.自身免疫性溶血性贫血的输血指征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)爆发型的 AIHA。 (2)溶血危象。 (3)可能危及生命的急重度贫血。 4.自身免疫性溶血性贫血的危象有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)溶血危象：其特点是：①贫血突然加 重，黄疸加深；②血管外溶血尿呈浓茶样，血管内溶 血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒样或酱油样；③网 织红细胞比例及其绝对值明显升高；④脾大；⑤骨髓 呈增生性贫血，外周血白细胞及血小板正常。 (2)再生障碍性贫血危象：其特点有：①贫血突然加 重，黄疸减轻或消失；②网织红细胞比例及绝对值减 低，甚至缺如；③全血细胞减少，如为纯红再生障碍 性贫血则白细胞及血小板正常；④骨髓增生减低。 5.什么是冷抗体型的自身免疫性溶血性贫血? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：最适反应温度在 30℃以下的自身红细胞 抗体为冷抗体，由冷抗体介导的溶血性贫血为冷抗体 型 AIHA，包括冷凝集素介导的冷凝集综合征及 D-L 抗体介导的阵发性冷性血红蛋白尿。 6.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗过程中需注意 哪些问题? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)积极病因治疗。 (2)注意保暖。 (3)尽量避免输血，必须输的情况下，红细胞最好预 温至 37℃。 (4)免疫抑制剂的使用对慢性冷凝集综合征有效，对 阵发性冷性血红蛋白尿无效。 (5)血浆置换和单采清除冷抗体。 (6)CD20 单克隆抗体的使用。 (7)肾上腺皮质激素和脾切除治疗冷凝集综合征及阵 发性冷性血红蛋白尿无效。 7.什么是阵发性睡眠性血红蛋白尿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种获 得性的造血干细胞良性克隆性疾病，由于红细胞膜有 缺陷，红细胞对激活补体异常敏感，临床上表现为与 睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白 尿。 8.阵发性睡眠性血红蛋白尿的病因和发病机制是什 么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶 解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂连接蛋 白锚连在细胞膜上，统称为 GPI 锚链膜蛋白，其中以 CD55 及 CD59 最重要。CD55 在补体激活的 C3、C5 转 化酶水平起抑制作用；CD59 可以阻止液相的补体 C9 转变成膜攻击复合物。PNH 患者的红细胞、粒细胞、 单核细胞及淋巴细胞上 GPI 锚链蛋白部分或全部丧 失。患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的 PNH 细胞，后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频 度。 9.阵发性血红蛋白尿的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血红蛋白尿：以血红蛋白尿为首发症 状者占 1/4，尿液外观呈酱油或红葡萄酒样，伴乏 力、胸骨后及腰腹疼痛、发热。轻型血红蛋白尿仅表 现为隐血试验阳性，因为补体最适宜的 pH 值为 6.8～7.0，而睡眠时呼吸中枢敏感性下降，酸性代谢 产物积聚，所以血红蛋白尿常与睡眠有关。 (2)血细胞减少：部分患者全血细胞减少，称再生障 碍性贫血一 PNH 综合征；可有不同程度的贫血，中性 粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。 (3)血栓形成：血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物 质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关，肝 静脉血栓常见，其次是肠系膜、脑静脉及下肢深静 脉。 (4)出血、黄疸与肝脾大，部分患者有平滑肌功能障 碍。 10.阵发性睡眠性血红蛋白尿的常见合并症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)感染：PNH 易合并各种感染，特别是 呼吸道和泌尿道感染，感染可诱发血红蛋白尿的发 作。 (2)贫血性心脏病。 (3)胆石症。 (4)病情发生转化，在 PNH 患者中有一部分患者可以 与再生障碍性贫血发生相互转化。 11.诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿有哪些实验室检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)反应血管内溶血的有关实验阳性，有 血红蛋白尿者、尿潜血及尿含铁血红素阳性。 (2)酸化血清溶血试验(Ham"s 试验)：PNH 病态红细胞 在 pH=6.4 的条件下，易被替代途径激活的补体溶 解，正常红细胞则不发生。本实验有较强的特异性， 被公认为诊断 PNH 的主要依据。 (3)糖水溶解试验(蔗糖溶血试验)：PNH 异常红细胞 在等渗低离子强度的情况下易遭补体破坏，本试验敏 感性高，目前认为是诊断本病的最好的初筛试验，但 缺点是容易出现假阳性。 (4)蛇毒因子溶血试验：从眼睛蛇毒中可提出一种物 质，称蛇毒因子，其本身无溶血作用，但可在血清成 分的协同下通过替代途径激活补体，在这种体系中 PNH 异常红细胞溶破，正常红细胞则不发生，本试验 特异性强。 (5)PNH 异常血细胞的检测和定量：PNH 异常血细胞膜 上缺乏 GPI 锚链蛋白，可以用有关抗体结合流式细胞 仪技术检测出这些膜蛋白异常的细胞，在 GPI 锚链蛋 白中 CD55、CD59 存在于所有的细胞膜上，且与临床 表现关系密切，故常将这两种蛋白的缺失作为 PNH 克 隆的标志。异常中性粒细胞的数量受输血影响较小， 对 PNH 患者来说，白细胞尤其是中性粒细胞 GPI 锚链 蛋白的表达对疾病的诊断更有意义。 12.如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)临床诊断符合 PNH：如有血红蛋白尿 的发作；贫血；黄疸；有时可有血栓形成；可有乏 力、发热等。 (2)实验室检查：①酸化血清溶血试验、糖水溶解试 验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿含铁血黄素阳 性；②流式细胞仪检查发现外周血中 CD59 或 CD55 阴 性中性粒细胞或红细胞大于 10%。 临床表现符合，实验检查结果具有①项和②项者均可 诊断。 13.阵发性睡眠性血红蛋白尿需要和哪些疾病鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)再生障碍性贫血：PNH 与之容易混淆 的原因是有半数 PNH 患者有全血细胞减少，两者的主 要鉴别点是再生障碍性贫血骨髓增生减低，而 PNH 骨 髓增生活跃。若骨髓增生减低而又能查出类似于 PNH 克隆，应怀疑是否有疾病转化或兼有两病。 (2)缺铁性贫血：PNH 因长期反复血红蛋白尿而失 铁，可有缺铁现象，但补铁不能完全纠正贫血。 (3)营养性巨幼细胞性贫血：因溶血使骨髓代偿性过 度增生，可造成巨幼细胞性贫血，但补充叶酸不能彻 底纠正贫血。 (4)骨髓增生异常综合征：个别 PNH 患者骨髓象可看 到骨髓病态造血，易与其混淆，但往往 PNH 的病态造 血及原始细胞增多仅是一过性的。 (5)自身免疫性溶血性贫血：可有贫血、黄疸、脾大 等症状，对糖皮质激素效果较 PNH 好。 14.如何治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)异基因造血干细胞移植：由于目前认 为 PNH 是一种造血干细胞疾病，故只有行异基因造血 干细胞移植才能治愈此病，但 PNH 是一种慢性的相对 良性的疾病，造血干细胞移植的风险较大，对 PNH 患 者进行移植前，应进行全面的评估，才能作出决定。 (2)减少溶血：①糖皮质激素的应用，一些证据表明 大剂量激素可减低补体的活化，常被用来减轻溶血； ②eculizumab 治疗，eculizumab 是人源化的单克隆 抗体，与人 C5 补体蛋白特异性结合，阻止其裂解为 C5a 和 C5b，从而不能形成膜攻击复合物，减轻溶 血。eculizumab 可减轻 PNH 的并发症。 (3)贫血的治疗：对骨髓增生不良的患者可试用丙酸 睾酮、丹那唑等。若患者有缺铁的实验室证据可给小 剂量的铁剂，用量大可诱发溶血发作。缺乏叶酸，补 充叶酸治疗，比较严重的贫血可输红细胞或洗涤红细 胞。 (4)血管栓塞的治疗。 15.女性阵发性睡眠性血红蛋白尿患者是否可以妊娠? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：PNH 患者妊娠时有很高的血栓发生率，也 很容易出现再生障碍性贫血，母亲病死率在 20%左 右，因此 PNH 患者妊娠要高度注意。 16.阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病属于良性的慢性病，多数患者长期有 中重度贫血，部分患者可自发缓解。PNH 本身很少致 命，主要死于感染、严重贫血以及重要器官的静脉血 栓。 17.何谓嘧啶 5"-核苷酸酶缺乏症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：嘧啶 5"-核苷酸酶(P5"N)能催化嘧啶 5"- 核苷酸水解而脱磷酸化，当 P5"N 缺乏时，即可导致 细胞内嘧啶 P5"N 核苷酸的堆积。核苷酸代谢受阻， 引起红细胞的能源危机，红细胞寿命缩短。P5"N 缺 乏症是除 G-6-PD、丙酮酸激酶(PK)缺乏症之后第三 种常见的红细胞酶缺乏性疾病。 18.嘧啶 5"-核苷酸酶缺乏症的发病机制有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：P5"N 缺乏症为常染色体隐性遗传。P5"N- 1 基因定位于染色体 7p15～p14 位，基因全长约 50kb，带 11 个外显子。红细胞中 P5N 严重缺乏时嘧 啶类核苷酸堆积，使红细胞内 pH 值下降，并通过竞 争性抑制 ATP 酶和 ATP 生成相关酶，干扰 ATP 产生。 从而使红细胞寿命缩短，表现为慢性非球形红细胞溶 血性贫血。 19.嘧啶 5"-核苷酸酶缺乏症的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)P5"N 缺乏症杂合子血象正常纯合子或 复合杂合子 P5"N 活性仅为正常的 5%～10%，血红蛋 白浓度一般为 80～100g/L。网织红细胞计数可达 10%。外周血的特征性改变是可见大量嗜碱性点彩红 细胞。 (2)伴脾大和间断黄疸。 (3)终身溶血性贫血。 (4)感染、应激和妊娠可以使贫血加重。 20.嘧啶 5"-核苷酸酶缺乏症应如何诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)凡是慢性中度以上溶血性贫血患者， 外周血有显著嗜碱性点彩红细胞，除外红细胞膜的异 常、红细胞内血红蛋白异常、慢性铅中毒等，应怀疑 P5"N 缺乏。 (2)若同时伴有智力障碍和红细胞内嘧啶核苷酸增 高，则可能性更大。 (3)P5"N 缺乏症的确诊有赖于红细胞 P5"N 活性的测 定。 21.嘧啶 5"-核苷酸酶缺乏症应怎样治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无特殊治疗，切脾后部分患者血红蛋白升 高。 22.什么是白细胞减少及粒细胞缺乏? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：循环血液中的白细胞包括中性粒细胞、单 核细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞， 它们在白细胞中占有不同的比例，有着各自独特的功 能。正常白细胞总数为(4.0～10.0)×10 9 /L，当白 细胞计数小于 4.0×10 9 /L 时称为白细胞减少。因 为中性粒细胞在白细胞中占绝大部分(50%～70%)，所 以白细胞减少在大多数情况下是因为中性粒细胞减少 所致。当中性粒细胞绝对计数小于 1.5×10 9 /L 时，称为粒细胞减少，小于 0.5×10 9 /L 时称为粒 细胞缺乏(简称粒缺)，是严重的粒细胞减少症，容易 发生严重的难以控制的感染。 23.哪些因素可引起白细胞减少症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)骨髓损伤使中性粒细胞生成减少： 1)药物引起的损伤：抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能直 接杀伤增殖细胞群，抑制和干扰白细胞的代谢和分 裂。 2)放射线和化学物质：放射线可导致急性自限性和慢 性骨髓损伤，引起白细胞减少。慢性损伤还能导致伴 有白细胞减少的骨髓增生异常综合征和非淋巴细胞白 血病。苯及其衍生物亦有类似的骨髓损伤作用。 3)免疫介导的骨髓损伤：主要是通过自身抗体或 T 淋 巴细胞的作用。 4)骨髓被异常细胞浸润，肿瘤转移骨髓，可使骨髓造 血功能衰竭。 5)白细胞成熟障碍缺乏叶酸或维生素 B 6 的巨幼细胞 性贫血，细胞核的 DNA 复制受影响，亦常见白细胞减 少。 6)感染伤寒、结核杆菌和布鲁菌病、某些病毒感染 (肝炎、艾滋病等)可导致白细胞减少。 (2)周围循环粒细胞分布异常。 (3)血管外粒细胞需求增加，消耗加速。 (4)混合因素：上述三类白细胞减少的发生机制在临 床上常混合存在。如 Felty 综合征因存在抗粒细胞抗 体和 T 淋巴细胞介导的骨髓衰竭双重因素，而导致白 细胞减少。有些白细胞减少至今还没能阐明其机制， 如慢性特发性中性粒细胞减少症、周期性中性粒细胞 减少症。 24.白细胞减少症的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)由于白细胞减少程度与病因不同，临 床表现不同，甚至可以出现严重的感染。 (2)部分患者可有低热、咽痛、支气管炎的表现。 (3)病毒感染所致的患者常有发热、乏力、食欲减退 等表现。 (4)病因不明的患者常常无特殊表现。 25.白细胞减少症的辅助检查有哪些及结果如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：血红蛋白及红细胞根据原发 病的不同而不定；白细胞计数小于 4×10 9 /L，可伴 有不同程度的粒细胞减少，部分白细胞可见中毒颗 粒；血小板计数根据原发病的不同而不定。 (2)骨髓检查：生成减少所致粒细胞系统呈受抑制表 现；破坏增多所致粒细胞系统增生活跃，呈成熟障 碍。 (3)骨髓培养：再生障碍性贫血时 CFU-GM、CFU-E 等 均明显降低；骨髓增生异常综合征时 CFU-GM、CFU-E 等集落数减少而集簇增多。 (4)肾上腺素实验：可证实有无分布异常，如为阳 性，可诊断假性白细胞减少。 (5)血清溶菌酶测定：对鉴别生成减少或者破坏过多 有帮助。 26.白细胞减少症的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：白血病计数是最主要的实验诊断依据。根 据白血病计数和粒细胞绝对计数，可以确立本病的诊 断和判断严重程度。 27.白细胞减少症治疗中提高粒细胞的药物有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)重组人粒细胞集落刺激因子：能诱导 粒细胞增生，还能促使嗜酸性粒细胞和单核细胞等增 生。可以使药物引起的粒细胞缺乏迅速恢复，还可以 用于某些严重的遗传性粒细胞缺乏者。皮下注射或静 脉滴注，待白细胞回升后减量或停药。不良反应有发 热、骨关节酸痛等。 (2)免疫抑制剂：包括糖皮质激素和环孢素。对中性 粒细胞抗体阳性和毒性 T 淋巴细胞介导的骨髓衰竭有 良好疗效。 (3)升白细胞药物如利血生。 28.白细胞减少症有哪些并发症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)口腔感染：这是白细胞减少症最常见 的并发症，早期可见腭扁桃体红肿，咽部黏膜溃疡， 继而可有坏死水肿，黏膜潮红及颈淋巴结增大等。 (2)急性肛周脓肿：可迅速形成溃疡、坏死及假膜。 (3)全身各系统感染：败血症是本病的主要威胁，致 死率高达 30%～40%。 29.白细胞减少症的病因治疗有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对可疑的药物或其他致病因素，应立即停 止接触。继发性减少者应积极治疗原发病。急性白血 病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗，病情缓解或 控制后，中性粒细胞可以恢复正常。脾功能亢进者可 考虑脾切除。 30.白细胞减少症应如何防治感染? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：轻度减少者不需要特别的预防措施。中度 减少者感染率增加，应减少出入公共场所次数，并注 意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染灶。粒细胞缺 乏者应考虑采取无菌隔离措施，防止交叉感染。有感 染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和 药敏试验及胸片、B 超等检查，已明确感染的类型和 部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗 生素治疗，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，待病原和 药敏结果出来后在调整用药。若 3～5 日后无效，可 加用抗真菌药物治疗。病毒感染者可加用抗病毒药 物。