医学考试-神经内科主治医师-11-2

申明敬告: 本站不保证该用户上传的文档完整性,不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。

文档介绍

医学考试-神经内科主治医师-11-2

神经内科主治医师-11-2 (总分:100 分,做题时间:90 分钟) 一、(总题数:20,score:100 分) 1.主要的脊髓反射有几种? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)牵张反射:骨骼肌被牵张时,引起骨 骼肌收缩和肌张力增高。当突然牵仲骨骼肌时,引起 被牵伸的骨骼肌快速收缩,如膝反射或各种腱反射。 骨骼肌持续牵伸,出现肌张力增高,以保持身体的姿 势即姿势性反射。这两种反射弧路径大致相同。这种 反射不仅有赖于完整的脊髓反射弧,还要受皮质脊髓 束的抑制。如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断,就会 出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射,这是锥体 束损害的主要征象。 (2)屈曲反射:当肢体受到伤害性刺激时,屈肌快速 收缩,以逃避这种刺激,这是一种防御反射,是协调 进行的。当屈肌活动时,牵张反射便被抑制,伸肌的 肌张力降低。 (3)脊髓休克:当脊髓被完全切断时,脊髓与高级中 枢的联系中断,失去高级中枢对脊髓的调节,出现病 变水平以下的脊髓反射活动完全消失称为脊髓休克。 休克期过后,反射活动逐渐恢复,首先是 Babinski 征等病理反射阳性,其次为膝腱反射,再后为屈曲反 射。人的脊髓完全切断后,不再出现伸肌运动,因屈 肌紧张而出现双下肢呈屈曲姿势称屈曲性截瘫,这是 完全性横惯性损伤,预后不良。) 本题思路: 2.脊髓病变的主要特点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)脊髓半侧损害:发生脊髓病变平面以 下同侧的上运动神经元瘫痪和深感觉缺失,对侧痛温 觉缺失,称为 Brown-Sequard 综合征或脊髓半切综合 征。可伴病变节段平面以下同侧躯体血管舒缩运动障 碍,皮肤初期潮红、发热,后期则发绀、发冷。 (2)脊髓横贯性损害:表现为受损节段平面以下运 动、感觉功能全部缺失,括约肌功能障碍。当脊髓急 性横贯性损害时,首先出现脊髓休克症状,一般持续 1~6 周,以后逐渐转为中枢性瘫痪。在截瘫期,由 于屈肌张力与伸肌张力的不平衡,出现肢体屈曲状态 (屈曲性截瘫)或伸直状态(伸直性截瘫)。脊髓完全性 横贯性损害较常出现屈曲性截瘫,而脊髓不完全性损 害则常出现伸直性截瘫。损害部位高出现屈曲性截瘫 的机会大,如颈段脊髓横断后。早期病变节段以下血 管处于舒张状态,如横断水平位于中胸段水平,还可 见有阴茎勃起现象。晚期由于血管处在慢性痉挛状 态,病损平面以下皮肤出现发绀、发冷。) 本题思路: 3.什么是脊髓半切综合征及其临床特点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(发生脊髓病变平面以下同侧的上运动神 经元瘫痪和深感觉缺失,对侧痛温觉缺失,称为脊髓 半切综合征或 Brown-Sequard 综合征。可伴病变节段 平面以下同侧躯体血管舒缩运动障碍,皮肤初期潮 红、发热,后期则发绀、发冷。) 本题思路: 4.根据脊髓损害的节段,脊髓横贯性损害的临床特点 有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(表现为受损节段平面以下运动、感觉功 能全部缺失,括约肌功能障碍。当脊髓急性横贯性损 害时,首先出现脊髓休克症状,一般持续 1~6 周, 以后逐渐转为中枢性瘫痪。在截瘫期,由于屈肌张力 与伸肌张力的不平衡,出现肢体屈曲状态(屈曲性截 瘫)或伸直状态(伸直性截瘫)。脊髓完全性横贯性损 害较常出现屈曲性截瘫,而脊髓不完全性损害则常出 现伸直性截瘫。损害部位高出现屈曲性截瘫的机会 大,如颈段脊髓横断后。早期病变节段以下血管处于 舒张状态,如横断水平位于中胸段水平,还可见有阴 茎勃起现象。晚期由于血管处在慢性痉挛状态,病损 平面以下出现皮肤发绀、发冷。) 本题思路: 5.脊髓影像学检查应注意的要点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(在成人脊髓与脊柱的长度是不相等的。 粗略的推算方法是:上颈髓(C1~4)大致与同序数椎骨 相对应;下颈髓(C5~8)和上胸髓(T1~4)与同序数椎骨的 上一节椎体平对;中胸部的脊髓约与同序数椎骨上方 第 2 节椎体平对;下胸部脊髓约与同序数上方第 3 节 椎体平对;腰髓约平对第 11 及第 12 胸椎范围;骶髓 和尾髓约平对第 1 腰椎。) 本题思路: 6.脊髓炎临床有哪些分类? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)按炎症涉及部位分类:①脊髓前角灰 质炎,病变选择性侵犯脊髓灰质;②横贯性脊髓炎, 病变侵犯几个脊髓节段的所有组织;③上升性脊髓 炎,病变从脊髓下部迅速上升,常累及延髓;④播散 性脊髓炎,表现为多个节段的多发散在病灶;⑤脊膜 脊髓炎,脊膜和脊髓均受累;⑥脊膜脊神经根炎,脊 膜和脊神经根均受累。 (2)按病因分类:①感染后和预防接种后脊髓炎;② 病毒性脊髓炎,如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃 可病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB 病毒、 巨细胞病毒、人类 T 淋巴细胞病毒、人类免疫缺陷病 毒等所致的脊髓炎;③细菌或螺旋体性脊髓炎,如梅 毒螺旋体,结核杆菌所致的脊髓炎;④真菌性脊髓 炎;⑤寄生虫性脊髓炎如弓形虫;⑥病因不明的脊髓 炎。 (3)按起病形式分类:可分为急性(1 周内病情达高 峰)、亚急性(2~6 周)和慢性(超过 6 周)脊髓炎。) 本题思路: 7.什么是急性脊髓炎? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(急性脊髓炎又称为急性横贯性脊髓炎, 是指一组原因不明的急性横贯性损害的非特异性炎症 性脊髓疾病,是临床最为常见的脊髓炎。) 本题思路: 8.急性脊髓炎有何临床表现? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(任何年龄均可发病,但好发于青壮年, 无显著性别差异。常于病前 1~2 周有上呼吸道或胃 肠道的感染、疫苗接种等病史,可有劳累、受凉、外 伤等诱因。起病较急,多数患者在 2~3 日内症状发 展达高峰。常先有双下肢麻木或病变节段束带感,数 小时或数日内出现受损平面以下运动障碍、感觉缺失 及括约肌功能障碍。少数患者急性起病,感觉障碍平 面常于 1~2 日内甚至数小时内上升至高颈髓,瘫痪 也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌,出现吞咽困难、构 音不清、最终因呼吸肌麻痹而死亡,临床上称为上升 性脊髓炎。 (1)运动障碍:急性起病且进展迅速,早期常为脊髓 休克表现,出现肢体弛缓性瘫痪。一般持续 2~4 周,病程长短取决于脊髓损害的程度和有无肺部或泌 尿系感染等并发症。肌力恢复常始于肢体远端。若脊 髓严重损伤,可导致屈肌张力增高,给予轻微的刺激 如膀胱充盈等,即可引起下肢屈曲痉挛,伴有出汗、 竖毛、小便溢出等症状,临床上称为脊髓总体反射, 而仅有屈踝、屈膝、屈髋则称“三屈”反射,均提示 预后不良。 (2)感觉障碍:常为首发症状,为传导束型感觉障 碍,表现为病变平面以下所有深感觉、浅感觉减退或 消失,以痛温觉障碍最为明显,部分患者可有感觉过 敏区或束带感。少数脊髓损害较轻者,感觉障碍水平 可不明显。 (3)自主神经功能障碍: 1)膀胱功能障碍:在脊髓休克期,一切反射均消失, 膀胱无充盈感,逼尿肌松弛,表现为无张力性膀胱和 尿潴留,此时膀胱充盈达 1000ml 以上仍无尿意,但 当膀胱继续过度充盈,将出现充盈性尿失禁,又称假 性尿失禁。随着脊髓休克期消失,逐渐出现反射性膀 胱,其膀胱容量小和膀胱张力亢进,临床表现为反射 性和周期性排尿,但无尿意,尿急但残余尿少。 2)直肠功能障碍:脊髓休克期常出现便秘,也可因肛 门括约肌松弛而出现大便失禁;此外,肠道蠕动功能 减弱或消失还可出现腹胀等肠麻痹现象。恢复期患者 排便功能可逐渐恢复正常。病情严重的痉挛性屈曲性 截瘫者常有便秘;长期弛缓性瘫痪者括约肌松弛,肠 蠕动减少致无排便反射和排便能力。 3)其他:可有性功能障碍。脊髓自主神经系统受损可 导致病变平面以下皮肤干燥、无汗,气温高时可因无 汗影响散热而出现体温升高。瘫痪肢体还可出现水 肿、水疱形成、指(趾)甲脆裂。颈段脊髓炎患者因颈 交感神经节和颈髓损害可有 Horner 综合征。) 本题思路: 9.急性脊髓炎与脊髓前动脉闭塞综合征的诊断要点有 哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(脊髓前动脉闭塞综合征容易和急性脊髓 炎相混淆,均急性起病,短时间内发生截瘫、痛温觉 缺失、大小便障碍。但脊髓前动脉闭塞综合征病前无 感染史,起病常较脊髓炎急骤,病变水平相应部位常 有剧烈根痛,病变节段以下深感觉保留,结合 MRI 检 查可资鉴别。脊髓出血少见,多由外伤或脊髓血管畸 形引起,起病急骤伴有剧烈背痛,肢体瘫痪和尿便潴 留,可呈血性脑脊液,MRI 检查有助于鉴别。) 本题思路: 10.急性脊髓炎的治疗方法有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(急性脊髓炎应早期诊断,尽早治疗、精 心护理、早期康复训练,对改善预后很重要。 (1)药物治疗: 1)皮质类固醇激素:急性期可采用大剂量甲泼尼龙短 期冲击治疗,500~1000mg/d 静脉滴注,连用 3~5 日,有可能控制病情进展。也可用地塞米松 10~ 20mg/d 静脉滴注,10 日左右为一疗程。上述疗法结 束后改用泼尼松口服,按每千克体重 1mg 或通常成人 以 60mg/d 开始计算,逐渐减量停用。用激素期间注 意补钾及预防相应并发症发生。 2)大量免疫球蛋白:可按体重 0.4g/kg 计算,成人每 次用量 15~20g/d 静脉滴注,连用 3~5 日为一疗 程。 3)其他:B 族维生素有助于神经功能恢复,常用维生 素 B1100mg/d 肌内注射,维生素 B12500μg/d 肌内注 射。双下肢痉挛者可服用乙哌立松 50mg,3 次/日, 或巴氯芬 5~10mg,2~3 次/日。及时治疗肺部和泌 尿系感染,以免加重病情。 (2)康复治疗:宜早期进行,应保持瘫痪肢体功能 位,可结合针灸理疗。 (3)护理:应按时翻身拍背、排痰,防止坠积性肺 炎。保持皮肤清洁,防止压疮发生。排尿障碍应无菌 导尿,保持会阴部清洁。高位脊髓炎应尽早气管切开 或人工辅助呼吸,吞咽困难应给予放置胃管。) 本题思路: 11.什么是压迫性脊髓病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(脊髓压迫症又称压迫性脊髓病,是一组 椎骨或椎管内占位性病变引起脊髓受压综合征。随病 变发展导致不同程度的脊髓损害和椎管阻塞,出现受 压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能和 皮肤营养障碍。) 本题思路: 12.压迫性脊髓病的常见病因有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)肿瘤:常见,约占 1/3 以上,绝大多 数起源于脊髓组织及邻近结构。神经鞘膜瘤约占 47%,其次为脊髓肿瘤,髓内恶性胶质瘤不足 11%, 转移癌多见于硬膜外。 (2)炎症:蛛网膜粘连或囊肿压迫血管影响血液供 应,引起脊髓、神经根受损症状。结核和寄生虫等可 引起慢性肉芽肿。化脓性炎症血行播散可引起急性硬 膜外或硬膜下脓肿。 (3)外伤:脊柱外伤可致椎管内出血、椎体骨片压迫 脊髓及血管。 (4)脊柱病变:脊柱骨折、结核、脱位、椎间盘脱 出、后纵韧带骨化和黄韧带肥厚均可导致椎管狭窄, 脊柱裂、脊膜膨出等也能损伤脊髓。 (5)先天畸形:颅底凹陷、环椎枕化、颈椎融合畸形 等。) 本题思路: 13.压迫性脊髓病的分类有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)急性脊髓压迫症:起病急骤,进展迅 速,往往在数日甚至数小时内脊髓功能完全丧失。多 出现脊髓休克、病变平面以下弛缓性瘫痪、各种感觉 及反射消失、大小便潴留等。 (2)慢性脊髓压迫症:进展缓慢,通常可分为三期: ①根性神经痛期,亦称神经根刺激期。病变较小,压 迫尚未波及脊髓,仅造成脊神经根及硬脊膜的刺激现 象,主要表现为根痛或局限性运动障碍。②脊髓部分 受压期,病变在椎管内继续发展,脊髓开始受到压 迫,出现脊髓传导束障碍,表现为脊髓半切综合征。 ③脊髓完全受压期,属本症晚期,出现脊髓受压平面 以下两侧的运动、感觉障碍,膀胱、肛门括约肌功能 障碍以及皮肤、指(趾)甲营养障碍等。) 本题思路: 14.压迫性脊髓病有何症状和体征? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)神经根症状:病变刺激后根引起自发 性疼痛,如电击、烧灼、刀割或撕裂样疼痛。咳嗽、 排便和用力等增加腹压动作都可使疼痛加剧,改变体 位可使症状减轻或加重。脊髓腹侧病变可出现前根刺 激症状,支配肌群可见肌束颤动、肌无力或肌萎缩。 根性症状对判断脊髓病变位置很有价值。 (2)感觉障碍:脊髓丘脑束受损产生对侧躯体较病变 部位低 2~3 个节段水平以下的痛温觉减退或缺失。 髓外病变感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段, 髓内病变早期出现病变节段支配区分离性感觉障碍, 累及脊髓丘脑束时,痛温觉障碍自病变节段向下发 展,鞍区(S3~5)感觉保留至最后受累,称为“马鞍回 避”。后索受压产生病变平面以下同侧深感觉减退或 缺失。 (3)运动障碍:一侧锥体束受压引起病变以下同侧肢 体痉挛性瘫痪;双侧锥体束受压初期双下肢呈伸直样 痉挛性瘫痪,晚期呈屈曲样痉挛性瘫痪。脊髓前角及 前根受压可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪,伴肌 束震颤和肌萎缩。 (4)反射异常:受压节段后根、前根或前角受累时出 现病变节段反射减弱或消失;锥体束受损出现损害平 面以下腱反射亢进,腹壁和提睾反射消失及病理反射 阳性。 (5)自主神经症状:髓内病变多较早出现括约肌功能 障碍,圆锥以上病变早期出现尿潴留和便秘,晚期出 现反射性膀胱;病变平面以下血管运动和泌汗功能障 碍,可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑。圆锥病变出 现尿便潴留。 (6)脊膜刺激症状:多因硬膜外病变引起,表现脊柱 局部自发痛、叩击痛、活动受限,抵抗和直腿抬高试 验阳性等。) 本题思路: 15.什么是 Froin 征? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(椎管严重梗阻时脑脊液蛋白-细胞分离, 细胞数正常,蛋白含量超过 10g/L 时,黄色的脑脊液 流出后自动凝结称为 Froin 征。) 本题思路: 16.什么是马鞍回避? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(髓内病变早期出现病变节段支配区分离 性感觉障碍,累及脊髓丘脑束时,痛温觉障碍自病变 节段向下发展,鞍区(S3~5)感觉保留至最后受累, 称为“马鞍回避”。) 本题思路: 17.脊髓受压时,脑脊液检查的改变及原因有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(椎管严重梗阻时脑脊液蛋白-细胞分离, 细胞数正常,蛋白含量超过 10g/L 时,黄色的脑脊液 流出后自动凝结称为 Froin 征。通常梗阻愈完全,时 间愈长,梗阻平面愈低,蛋白含量愈高。压颈试验时 压力上升较快而解除压力后下降较慢,或上升慢下降 更慢,提示可能为不完全梗阻。) 本题思路: 18.如何进行压迫性脊髓病的定性及定位诊断? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)定位诊断: 1)纵向定位:确定病变位于脊髓的节段。早期节段性 症状如根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩,棘 突压痛及叩击痛,尤以感觉平面最具有定位意义。 2)横向定位:确定病变部位处于髓内、髓外硬膜内或 硬膜外 (2)定性诊断:脊髓急性压迫患者中,有外伤史多为 外伤性硬膜外血肿或骨折片压迫脊髓。急性或亚急性 起病,有化脓性感染特征的要考虑硬膜外脓肿。 1)髓内肿瘤多为胶质瘤;髓外硬脊膜下肿瘤多为神经 纤维瘤;髓外硬膜外转移癌多见,其进展较快,根痛 和骨质破坏均较明显。 2)脊髓蛛网膜炎导致病损不对称,时轻时重,感觉障 碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布,压颈试验 可有梗阻,蛋白含量增高,椎管造影显示造影剂呈点 滴状或串珠状分布。 3)慢性硬膜外病变多为椎间盘膨出、后纵韧带钙化 等。) 本题思路: 19.髓内、髓外硬膜内病变及硬膜外病变如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(髓内、髓外硬膜内及硬膜外病变的鉴别 如下表。 髓内、髓外硬膜内及硬膜外病变特点 髓内病变 髓外硬膜内病 变 硬膜外病 变 早期症状 多为双侧 自一侧,很快 进展 为双侧 多从一侧 开始 神经根痛 少见,部 位不 明确 早期常有,剧 烈, 部位明确 早期可有 感觉障碍 分离性 传导束性,开 始为 一侧 多为双侧 传导 束性 痛温觉障碍 自上向下 发 展,头侧 重 自下向上发 展,尾 侧重 双侧自下 向上 发展 脊髓半切综合 征 少见 多见 可有 节段性肌无力 和 萎缩 早期出 现,广 泛明显 少见,局限 少见 锥体束征 不明显 早期出现,多 自一 侧开始 较早出 现,多 为双侧 括约肌功能障 碍 早期出现 晚期出现 较晚期出 现 棘突压痛、叩 痛 无 较常见 常见 椎管梗阻 晚期出 现,不 明显 早期出现,明 显 较早期出 现, 明显 脑脊液蛋白增 高 不明显 明显 较明显 脊柱 X 线平片 改变 无 可有 明显 脊髓造影充盈 缺损 脊髓梭形 膨大 杯口状 锯齿状 MRI 脊髓梭形 膨大 髓外肿块及脊 髓 移位 硬膜外肿 块及 脊髓移位 ) 本题思路: 20.急性脊髓炎和压迫性脊髓病如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)急性脊髓炎:根据急性起病,病前有 感染史或疫苗接种史,迅速出现脊髓横贯性损伤的临 床表现,结合脑脊液检查压力正常,动力学检查示椎 管通畅;脑脊液无色透明,白细胞数正常或轻度增高 (10~100)×106/L,急性期粒细胞较多,后以淋巴细 胞为主;蛋白含量正常或轻度增高 0.5~1.0g/L;糖 及氯化物正常,MRI 检查脊髓 MRI 可显示病变脊髓节 段略增粗,髓内斑片状长 T1、长 T2 异常信号,GD- DTPA 增强扫描呈斑片状强化。 (2)压迫性脊髓病:脊柱外伤、脊柱结核或转移癌, 造成椎体破坏,突然塌陷而压迫脊髓,出现急性脊髓 横贯性损害。脊柱 X 线可见椎体破坏、椎间隙变窄或 椎体寒性脓肿等改变,转移癌除脊柱 X 线外可做全身 骨扫描。) 本题思路:
查看更多

相关文章

您可能关注的文档