2021医疗保障局年终总结范文五篇

2021医疗保障局年终总结范文五篇

2021 医疗保障局年终总结范文五篇 【篇一】 **年，**县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，认真领会党的十九届二中、三中、四 中全会精神，贯彻落实习近平总书记对医疗保障制度的重要讲话精神，围绕省政府和蚌埠市 各项政策和要求，对照县委、县政府确定的工作目标和任务，抓好开局起步，遵循“把握精 神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，深入开展医保扶贫、巩固参 保覆盖面、打击欺诈骗保集中宣传、打击欺诈骗保专项治理等工作，着力在转变工作作风、 提高工作效能上下功夫，不断推进医保工作有效平稳运行，现将**年医保工作开展情况总结 如下。 一、基本情况 （一）**年城乡居民医保基金概况 1、居民参保情况。**年实际参保居民人数 116.7820 万人，上级下达参保任务数 114.4006 万人，参保任务完成率 102.08%。 2、基金筹集情况。**年全县当年应筹集城乡居民医保基金 86418.68 万元。其中：中央财政 补助资金 416 元/人，共计 48581.31 万元；省财政补助资金 104 元/人，共计 12145.33 万元； 居民个人缴纳 220 元/人，共计 25692.04 万元（含县民政、卫计部门资助对象及其他资助）。 **年我县结转资金 43120.6 万元，**年累计可用基金总额 129539.28 万元。 3、基金支出情况。**年 1—11 月，全县城乡居民医保基金支出 86463.15 万元。其中：住院 补偿 71091.4 万元（包括普通住院补偿 36803.49 万元、单病种住院补偿 34287.91 万元）、分 娩补偿 946.43 万元、外伤补偿 3449.55 万元、普通门诊补偿 3114.28 万元、常见慢性病门诊 补偿 7525.71 万元、跨省及时结报补偿 335.78 万元。补偿含中大病保险补偿 5881.36 万元。 4、补偿受益情况。**年 1—11 月，全县参保居民受益 2046849 人次。其中：住院补偿 171493 人次，普通门诊统筹补偿 1689722 人次，分娩补偿 8954 人次，常见慢性病补偿 170747 人 次，外伤补偿 5933 人次。 （二）运行质量指标 1、基金使用进度。**年 1—11 月，全县城乡居民医保补偿基金支出总额为 86127.37 万元， 占**年当年筹集基金总额（按人均 740 元筹资标准的应筹资总数）的 99.66%，占城乡居民 医保累计可用基金（当年应筹资总额加上年结转金额等实际筹资额）的 66.49%。 2、住院率。**年 1—11 月，全县参保居民平均住院率为 14.68%，与去年同期相比上升 0.85 个百分点。参保居民住院补偿 171493 人次，各级医疗机构住院人次分别为县外 34522 人次、 县级 93044 人次、乡镇级 43927 人次。人次比分别为县外 ：县级 ：乡镇级=20：54：26。与去年同期相比，住院人次增长率为 6.41％，其中：县外、 县级和乡镇医疗机构住院人次增长率分别为 33.26％、2.22%、-0.67％。 3、住院实际补偿比。**年 1—11 月，全县参保居民住院实际补偿比为 69.7%。其中：县外 医疗机构、县级医疗机构和乡镇医疗机构分别为：61.5%、77.31%、83.24%。 4、住院费用和补偿情况。**年 1—11 月，全县城乡居民医保住院医药费总额为 101996.45 万元。其中：县外医疗机构医药费为 52448.93 万元，占总医药费的 51.42%；县级医疗机构 医药费为 40605.9 万元，占总医药费的 39.81%；乡镇医疗机构医药费为 8941.62 万元，占总 医药费的 8.77%。 与去年同期相比，全县住院总医药费用增长 16.46％。其中：县外医疗机构上升 39.27％， 县级医疗机构增长-1.51％，乡镇医疗机构增长 2.86％。 **年 1—11 月城乡居民医保住院总补偿额为 71091.4 万元。其中：县外医疗机构补偿 32257.42 万元，占 45.37%；县级医疗机构补偿 31390.65 万元，占 44.16%；乡镇级医疗机构补偿 7443.33 万元，占 10.47%。 与去年同期相比，全县住院总补偿额增长 19.41％。其中：县外医疗机构上升 61.68％，县 级医疗机构增长-1.74％，乡镇医疗机构增长-2.54％。 5、次均住院费用。**年 1—11 月，全县次均住院费用为 5947.56 元。其中：县外、县级和 乡镇医疗机构次均住院费用分别为 15192.9 元、4364.16 元、2035.56 元。 与去年同期相比，全县参保居民次均住院费用总体上升 9.44%。其中：县外医疗机构次均住 院费上升 4.51%，县级医疗机构上升-3.65%，乡镇级医疗机构上升 3.56%。 （三）按病种付费情况 **年 1—11 月,全县共实施按病种付费 70883 例，按病种付费执行率 47.98%。其中一级医疗 机构开展 9828 例、执行率 16.63%，二级医疗机构开展 61055 例、执行率 68.89%。 （四）门诊统筹运行情况 **年 1—11 月，全县门诊统筹共补偿 1689722 人次，全县参保居民平均门诊就诊人次约为 1.47 次，其中：乡镇级医疗机构补偿 846983 人次，占总补偿人次的 50.13%；村级医疗机构 补偿 805386 人次，占总补偿人次的 68.96%。 **年 1—11 月，全县门诊统筹补偿额为 3114.28 万元，其中：乡镇级门诊补偿 1960.68 万元， 占总补偿支出 62.96%，村级门诊补偿 940.15 万元，占总补偿支出 30.19%。 （五）建档立卡农村贫困人口享受综合医保情况 城乡居民医保信息系统贫困人口 50831 人，**年 1—11 月建档立卡农村贫困人口享受综合医 保补偿待遇 217976 人次，其中：门诊补偿 190674 人次，住院补偿 27302 人次；医药费用 18639.29 万元，其中：门诊医药费用 3864.14 万元，住院医药费用 14775.15 万元；各项基 金累计补偿 15689.39 万元，其中：门诊累计补偿 3333.49 万元，住院累计补偿 12355.9 万元； 居民医保补偿 12153.3 万元，其中：门诊补偿 2536.88 万元，住院补偿 9616.42 万元；大病 保险补偿 1222.11 万元，其中：门诊大病保险补偿 171.98 万元，住院大病保险补偿 1050.13 万元；医疗救助 1656.38 万元，其中：门诊医疗救助 183.81 万元，住院医疗救助 1472.57 万 元；“351”财政兜底补偿 248.28 万元，其中：门诊财政兜底 31.8 万元，住院财政兜底 216.78 万元。“180”补偿额 441.02 万元。 （六）城乡居民医保慢特病鉴定情况 截至**年 12 月，**年度我县城乡居民医保共开展 4 次慢特病人员集中鉴定工作，最终鉴定 合格 7553 人次；建档立卡农村贫困人口慢特病鉴定合格 19008 人次；日常特种病临时办证 930 人次，**年共计鉴定慢特病合格 27491 人次。 （七）开展病历评审情况 **年县医保中心对医疗机构按季度共开展病历评审 4 次，共 3940 份（市区医疗机构 1553 份，县内医疗机构 2387 份）。通过评审发现有 762 份病历存在不合理用药、不合理检查、不 合理收费、无指征用药检查等问题，追回医保基金 41.12 万元（市区 19.89 万元、县内 21.23 万元），按照协议约定收取违约金 43.89 万元。 开展居民医保专项病历评审（**县人民医院、**县中医院、**县第二人民医院）1 次共 250 份，评审出不合格病历涉及 3 家定点医疗机构参保住院患者病历共 35 份存在其中不合理用 药、不合理收费、不合理检查、检查无报告单、不合理治疗、治疗无医嘱、无病程记录等问 题，追回医保基金 1.83 万元，扣除违约金 3.67 万元。 开展居民医保慢性病门诊评审 2500 份，评审出不合格病历涉及 22 家定点医疗机构参保住院 患者病历共 165 份存在慢性病门诊用药与病种不符上传报销、多联辅助用药联用、串换项目 等问题，追回医保基金 2.63 万元，扣除违约金 5.26 万元。 二、主要做法 （一）初步建立基本医保体系 一是建立了医保工作领导保障体系。县委县政府高度重视医保工作，成立了县医疗保障管理 委员会，及时研究落实中央、省、市的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制 度改革和建设。二是基本建立医保服务网络。全县定点医药机构 632 家，其中二级定点医疗 机构 6 家，一级定点医疗机构 57 家（卫生院 23 家，民营医院 34 家），社区医疗服务机构 23 家，村卫生室 344 家，定点零售药店 202 家。实现了“县医保中心——县级医院——乡 镇卫生院——村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的医保体系。在基本 医保基础上，**县先后出台了城镇职工大额补充保险、企业补充医疗保险、补充工伤保险、 居民大病保险，全县已建立了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救 助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基 本医保的制度格局。 （二）不断完善医保待遇 一是不断提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民，惠及于民”，发挥基金更大的社会效益， 适时调整城镇职工医保和城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩大为 17 种，这 17 种重大疾病 门诊医疗费可按住院报销；居民住院最高支付额 60 万元（基本医疗保险和大病保险各 30 万元）。**年以来，居民医保住院实际补偿比 66.12%，县级定点医疗机构住院实际补偿比 71.96%，乡镇卫生院住院实际补偿比 80.11%。二是不断扩大救助范围。加大对困难群体的 救济和援助力度。出台贫困户政策，脑瘫儿童患者政策，离休干部和六级以上伤残军人政策 等。 （三）加强监管，促进医保服务规范有序 一是严格准入机制。按照以人为本，方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点 医药机构“宽进、严管”准入机制。每年与定点医药机构签订医保服务协议，对费用控制、 医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点医药机构服务行为。**年以来，批准医 保定点医药机构 24 家（2 家医疗机构，22 家药店） ，取消定点资格 4 家（均为药店）。二 是强化监督检查。联合财政、卫健、市场监管等部门不定期对定点医药机构进行监督检查， 严厉打击违法违规行为。共开展稽查活动 120 余次，稽查定点医疗机构 561 家，同时处理省 级市级转办案件，追回基金 175.1 万元，收缴违约金 475.83 万元。三是完善医保费用支付 方式和结算办法。继续推行按病种付费、总额预付等支部方式，实行“预算管理、总额控制、 按月结算、年终清算”，改革结算办法，实行总额预付、项目实付、按病种付费等方式相结 合的结算方式，建立了参保人员异地就医结算制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。 （四）聚焦热点，全力维护参保人员切身利益 一是严格落实抗癌药品惠民政策。严格推进“17+13+X”种抗癌药品惠民政策落地。县内定 点医疗医疗机构根据患者需要及时从省药品平台集中采购“17+13+X”种抗癌药品并全部实 行零差价销售，有效缓解了癌症患者“购药难”问题，减轻患者“一号难挂、一药难求”压 力。二是开辟“绿色通道”贫困人口全部纳入医保。县医疗保障局全面贯彻国家医保扶贫三 年行动计划精神，与扶贫局、各乡镇一道建立“绿色通道”，确保贫困人口全部参加基本医 保。经过多轮兜底排查，全县贫困人口已全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助制度保障 范围。三是落实医保扶贫领域问题整改。县医疗保障局制定医疗保障领域脱贫攻坚调研督导 方案，赴各乡镇开展实地调研督导。其后，制定《医疗保障扶贫领域突出问题大排查工作方 案》，彻底完成建档立卡贫困人口参保情况排查整改工作。并联合县卫健委、扶贫局等部门 开展医保扶贫领域存在问题整改落实情况督导，采取约谈方式，督促全面整改落实。现已全 面落实贫困人口慢性病摸排鉴定工作，基本做到应办尽办。 三、存在的主要困难和问题 **年我县医保工作取得了一定的成绩，但还存在一些问题和不足，具体表现在以下几个方面： （一）筹资的长效机制尚未建立，筹资工作难度依然较大。 （二）参保患者基础数据错误量较大。 （三）少数定点医院受技术水平和自身能力的制约，医疗质量管理和诊疗行为还不够规范， 给医保基金带来安全隐患。 （四）着参保人群的不断加大和筹集资金不断增多，参保人员住院率逐年上升，医药费用持 续增高，基金支出压力倍增，再加上我县医疗机构点多面广，医疗机构不规范诊疗和参保人 员套保骗保行为时有发生，导致监管难度越来越大。 四、2020 年度工作计划 针对存在的问题和不足，结合我局工作实际，2020 年度医保局着重做好以下几项工作： （一）继续做好医保市级统筹工作，进一步规范医疗保险服务管理，整合资源，优化效能， 创新体制，增强基金抗风险能力，节约行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民和城镇 职工因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。 （二）积极配合做好县域医疗服务共同体试点工作、农村家庭医生签约服务试点工作、建档 立卡贫困人口综合医疗保障及“一站式”即时结算推进工作，在总结经验的基础上，逐步扩 大实施范围，有效提高重大疾病保障水平，有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫” 问题，形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障相互衔接的综合医疗保障体 系。 （三）高效推进基本医疗保障基金筹集和支付方式改革。逐步建立起基本医疗保险筹资的长 效机制，切实降低城乡居民医疗保险筹资成本，不断提高基本医疗保险参保率；继续实行门 诊、住院总额预算管理工作，全面做好我县临床路径按病种付费工作，扩大临床路径按病种 付费试点病种和范围，落实定点医疗机构按病种付费临床路径管理的培训指导工作。不断强 化医疗保障对医疗服务的监控作用，增强定点医疗机构的自我控费意识。 （四）严格执行异地就医联网结算备案制度，引导参保人员常见病在县内就诊。 （五）完善医保信息系统建设。积极完善二代居民身份证和社保卡就医补偿；做好“一站式” 即时结报；简化县外就医补偿流程。 （六）加大宣传力度，提高宣传质量。积极扩展宣传广度和深度，充分利用广播、电视、新 闻媒体、微信公众号等媒体媒介加大宣传力度，下沉乡村、社区一线，将医保政策和脱贫政 策宣传到位、服务到位，把习近平总书记关于贫困人口医保政策系列讲话精神传达到位，正 确引导参保人员合理，有序就医。 (七)继续保持打击欺诈骗保高压态势。根据国家、省、市打击欺诈骗保专项治理工作部署， 进一步压实责任、突出重点，组织开展督查、互查、重点督办，力求专项治理取得实效。进 一步健全完善工作机制，将打击欺诈骗保向制度化、常态化转变，努力营造“不敢骗保、不 能骗保、不想骗保”的工作局面。 （八）加强医保队伍能力建设。定期召开学习会议，坚持“三会一课”制度，夯实医保队伍 的政治根基。接续开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，制定全县医疗保障系统教育培训 规划，抓好系统内业务培训工作，努力提升医保管理服务能力和水平。同步抓好精神文明和 效能建设，强化廉政教育，转变工作作风，优化绩效考核，努力锻造一支政治坚定、作风过 硬、业务优良、廉洁勤政、务实高效、服务为民的医保干部队伍。 （九）持续提升管理服务效能。坚持利民便民为第一原则，持续丰富医保经办服务系统功能， 优化医保经办服务流程，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办 理、一单制结算”。稳步扩大异地就医结算范围，简化异地就医备案流程，为参保对象提供 优质、高效、便捷的医疗保障服务，树立医保队伍的良好形象。 【篇二】 **年，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的有力指导下，认真学习十九大及习近平 总书记系列讲话重要精神，紧紧围绕年度目标任务，以落实“民生工程”为主线、聚焦贫困 人口医疗保障和城乡居民医保整合，狠抓宣传发动、资金筹措、监督管理、优化服务等环节， 较好地完成了半年目标任务。 1.以机构改革为契机，抓好班子队伍建设 根据中央、省、市机构改革任务要求和区委安排，**区医保局于 3 月 25 日正式挂牌成立， 成立后以政治建设为统领，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意 识”，坚定 “四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作 主导权，密切党群干群关系。认真组织学习市委四届七次全会、区委五届四次全会精神，学 习纪委、组织部典型案例通报，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键 少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开医保系统廉政谈话，上廉政党 课，增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、 业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。 二、以规范运行和加强监管为核心，确保医保工作稳步推进 （一）强化基金征缴工作。全区城镇职工基本医疗保险参保职工 32731 人，征缴基金 5232 万元。参加职工生育保险 17603 人，征缴生育保险基金 162 万元。城乡居民基本医疗保险参 保 422709 人，征缴基金 9065 万元，参保工作完成率居全市第一。建档立卡贫困人口参保 23388（23502）人，财政代缴资金 514.536 万元全部打入基金专户。 （二）强化服务保障。截至今年 6 月，新增享受城镇职工门诊特殊疾病待遇 140 人，新增享 受城乡居民慢性疾病和重症重症疾病待遇 989 人，异地就医备案 1042 人，直接结算 752 人 次，基本医保基金报销 1113 万元，开通**省内异地住院门特联网结算医院 93 家，开通跨省 异地住院联网结算医院 453 家，成都市医保门诊刷卡联网药店 37 家，有效保障了群众看病 就医需求。 （三）强化基金监管。按照省市“打击欺诈骗保 维护基金安全”统一部署，召开了集中宣传暨警示教育会，对辖区内定点医疗机构进行约谈， 规范医疗行为，保障基金安全。一是住院核实。对于我区参保人员在异地住院医疗费超过 3 万的，我局采取电话和现场两种方式加强核实。今年 1-6 月电话核实异地住院 282 例，不予 报销 2 例 8.45 万元，杜绝了违规费用的报销。二是外伤调查。我局采取全面调查和重点抽 查两种方式加强检查。首先，外伤病人所在医院医保办或异地外伤资料收取医院对外伤病人 外伤情况进行调查，如实填写外伤调查询问笔录和外伤调查表；其次，医院医保调查后，调 查有疑问的交至医保局再进行复审调查，或邀请保险公司联合调查。今年 1-6 月外伤调查 146 例，不予报销 19 例。三是对“两定”机构开展年度考核。根据每年签署的医保服务协 议，对辖区内的医院和药店进行了监督检查，并按医疗服务协议进行年度考核，对考核不合 格的单位，发出限期整改通知书。四是“两定”机构专项治理。由医保中心、医院专家等组 成专项检查小组，对**辖区的 47 家定点医疗机构开展专项治理检查，通过查进销存台账、 电话和家访参保人员等方式进行检查，1-6 月查实违规医疗机构 6 家，扣除医保基金 26.78 万元。 （四）有序推进职能划转工作。积极协调区发改局、区民政局，主动对接职能划转工作，目 前相关工作正有序推进。 （五）高规格召开全区医保工作会议。会议由区委常委、常务副区长**同志主持，区委副书 记、区长**同志亲自参会并作重要讲话，区人大、区政协联系领导出席会议。政府主要领导 出席医保工作会议，这在全市都是不多见的，这充分说明了**区委、政府对民生工作、对民 心工程的高度重视。会议以“保安全、惠民生、保稳定”为出发点，从打击欺诈骗保、民生 实事整治、医保基金征缴等方面进行了全面部署，明确了今年医保工作重点、指明了工作方 向、落实了工作责任、压实了工作担子。 （六）切实做好建档立卡贫困户医疗保障工作。认真落实省医疗保障局等部门联合印发的《医 疗保障扶贫三年行动实施方案》，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、 管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高农村贫困人口医保水平。要严格落实医保扶贫 政策，做好建档立卡贫困人口参加基本医保工作，确保参保率达到 100%,同时严格落实贫困 人口大病保障政策，确保个人支付比例控制在 10%以内，贫困人口在县域内住院政策范围内 费用报销比例达到 90%以上。 三、以“群众最不满意的 10 件事”整治为抓手，进一步提高政策影响力和社会满意度 （一）积极整治“群众最不满意 10 件事”。为全面治理“群众最不满意的 10 件事”中涉及 医保政策宣传覆盖面小、医保报销程序有待改善的问题，我局采取多种形式，全方位宣传医 保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异 地就医备案、参保续保、待遇申领、社保卡知识问答等宣传资料，方便群众了解医保政策、 知晓办事流程。到乡镇、社区、街道，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方 式，大规模拉网式开展医保政策宣传。取消职工和居民申办门特等相关证明材料。简化医药 机构申请相关手续。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，向社会公布并接受监 督；简化门特疾病申办流程。将定点医药机构申请医保信息变更、暂停或终止服务协议、定 点医药机构申请恢复服务协议事项由限期办理改为随到随办、即时办理。医保中心业务经办 全面推行综合柜员制，实行一站式服务。加强医疗保障系统干部职工教育培训，建立学习、 请销假、窗口评先争优等制度，改进经办人员工作作风，提高服务质量和效率。加强网络系 统建设，完善金保网审核应用模块，采取智能审核和公共服务网上办理业务系统建设，切实 减少报销程序。 （二）积极回应社会关切。医保工作社会关注度高，群众**量大。今年 1-6 月，共受理群众 **260 余人次，回复市委书记信箱、市长热线、区委书记信箱、区长热线、凤凰山下帖子 14 件，全部在规定时限内办结，办结率 100%。 四、存在问题 （一)职工医保基金赤字严重 1.征收方面：一是财政历年欠拨医保基金数额较大。二是参保人数难以扩面。由于 2009 年 启动城镇居民医保和新型农村合作医疗，一定程度上減少了企业职工和灵活就业人员参加城 镇职工医疗保险人数。 2.支付方面：一是住院率逐渐提高。**年，我区城镇职工医保参保 18323 人，退休人员 13783 人，占参保人数 32106 人的 43％，老龄化日趋严重，导致生病住院率逐年提高。 （二）我区处于中心城区，三级医院住院率较其他县市高，增大了基金支出。 （三）工作人员不足，缺乏专业技术人才。我区参保对象约 46 万余人，1 名职工负担 2.1 万人，工作强度明显偏大。现有工作人员中，医学专业人员 4 人，财务专业人员 2 人，计算 机专业人员 2 人。医保工作政策性、专业性、业务性强，因专业人才缺乏，目前监督管理工 作开展较为吃力。 五、**年下半年工作计划 （一）采取多种方式解决人员不足的问题。通过招录医学、财务专业人才、借调乡镇卫生院 医学专业人员以及采取购买服务招录临聘人员等方式，补充工作力量，切实解决力量薄弱的 问题。 （二）融合开展“打击欺诈骗保”和“群众最不满意的 10 件事”整治活动。一方面提升基 金保护群众参与度，最大限度确保基金安全，一方面提升医保工作群众知晓度、满意度和获 得感。 （三）强化医保政策宣传，配合实施全民参保见成效。多形式、多层面、多渠道宣传医保政 策，完善“微信公众号”功能，“零距离”扩大医保政策知晓度。 （四）全面推进异地就医直接结算。按照“让信息多跑步，让群众少跑路”的原则，督促全 区定点医疗机构就医结算接入国家结算平台。采用电话登记形式，安排专人、设立窗口办理 异地备案登记、转诊和政策咨询，方便群众异地就医购药结算方便快捷，从根本上解决异地 就医人员报账难的问题 （五）深入开展医疗保险稽核工作。加强“两定”机构协议管理，强化基金监督，规范医疗 服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。 （六）深入推进支付方式改革。强化医疗保险付费方式改革，采取按病种付费、总额预付、 日间手术等多种支付方式，达到以收定支、控制医疗成本、缓解支付压力的目的。 （七）及早谋划明年医保基金征缴工作。区医保工作会对明年医保基金征缴工作作出了安排， 各乡镇街委、区教科局、区经信局等区级部门已经认领工作任务并陆续开展工作，尤其是区 教科局在放假前已经将项工作传达给了每一位学生。区医保局将在接下来的工作中，通过医 保宣传“五进”方式即“进社区、进院坝、进学校、进单位、进病房”大力宣传基金保护、 医保参保工作，确保在今年 9 月全面启动、12 月全面完成 2020 年参保工作。 【篇三】 **年，是**市医保局成立的第一年，3 月份组建完毕，4 月份开始施行。组建完成后，我局 坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕以打击欺诈骗保为目标，着眼 于依法行政素质的提高，开展了形式多样的打击欺诈骗保活动，现将**年度行政执法工作总 结如下： 一、依法开展行政执法情况。 1、医保行政部门没有行政许可职能。 2、依法查处欺诈骗保违法案件。**年共受理案件数 4 件，办结案件数 4 件，结果公开数 4 起。其中 2 起案件追回医保基金 0.46 万元，罚款 0.92 万元。另 2 起案件移送公安机关侦查， 目前刑拘 1 人，取保候审 2 人。无行政复议和行政诉讼案件。开创了**市医保领域成立以来 行政处罚的先河。 3、其它。（1）因省医保局还没有制订行政执法实施清单，故我局还没有开展“双随机掌上 执法”的行政检查工作；（2）**年我局没有发生行政强制、行政裁决、行政给付、行政确认、 行政奖励等行政执法工作。 二、依法行政制度体系建设、加强学习、强化行政执法队伍，夯实执法基础工作。 1、加强学习、提升业务水平和执法能力。我们积极参加上级部门组织的各种政治、思想理 论学习，重点是深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想等，不断提高政治理论素质， 并能自觉运用党的政治理论来指导行政执法的方向，从而不断提高执法水平。在加强政治学 习的同时，也不放松业务学习。为适应新形势下医保政执法的要求，提高医保系统执法人员 依法行政和综合执法水平，规范医保行政执法程序，局基金监管科多次组织开展行政执法培 训工作。在工作之余要求行政执法人员自觉学习医保相关法律、法规。在办案执法中经常涉 及到的相关法律条文，并抽出一定时间学习法律知识及案件剖析，进行分析讨论，总结经验 教训，从而提高了自身的法律意识和执法业务水平。 2、加强医保相关法律、法规的宣传。根本目的在于不断增强民众的法制意识，广泛开展多 层次、形式多样的医保法律宣传活动，以“4.20”集中宣传日、政策下乡赶圩为契机，充分 利用新闻媒介宣传社会保险法，悬挂宣传横幅，深入宣传《社保法》等法律法规，进一步提 高全民的法律意识。 三、存在问题及工作思路 1、是执法成本过高，执法装备落后达不到现在的医保执法的需要，应加大行政执法资金投 入。 2、是对法律、法规的宣传力度有待进一步加大，做好法律、法规的宣传应全方位、无死角 开展宣传工作。 3、是执法人员的业务素质能力和执法水平还有待于进一步的提高，加强执法队伍的自身建 设，不断提高业务工作水平，以利于今后执法工作的需要。 4、加强联合执法，建立长效机制，推进及完善两法衔接做到打击一处、震慑八方。 5.认真总结分析行政执法面临的问题，推广行政执法中的好做法、好经验，建立健全长效行 政执法管理机制。 【篇四】 019 年 3 月，**特区医疗保障局挂牌成立。自组建以来，以习近平新时代中国特色社会主义 思想为统领，认真学习贯彻党的十九大、十九届历次全会精神和习近平总书记在**省代表团 重要讲话精神，全面落实中央、省、市及特区党委政府决策部署，在特区党委政府的坚强领 导下，在省市上级业务部门的关心指导下，各项工作任务得到稳步推进，现将我局**年度工 作总结报告如下： 一、**年工作完成情况 （一）党的工作目标 1.党风廉政建设和反腐败工作。认真贯彻党风廉政建设和反腐败工作职责，强化组织领导， 坚持干部约谈，加强作风建设。制定并认真完成《**特区医疗保障局**年党风廉政建设和反 腐败斗争工作要点》和《**特区医疗保障局党组关于成立**年党风廉政建设“一岗双责”工 作领导小组的通知》等文件;落实全面从严治党“责任清单”。**年度无责任人受到党纪政纪 处分的情况。 2.组织、干部队伍工作。按特区组织部“四位一体”工作要求，及时上报干部职工工作情况， 确保岗位到人、职责到人，提升工作效力。 3.政治思想、意识形态工作。完善党组织建设，成立医保局党支部；成立以局党组书记任组 长的意识形态及网络安全及信息化工作领导小组，制定《**特区医疗保障局宣传思想文化（意 识形态）工作实施方案》并抓好落实。我局干部职工 23 人，100%参加学习强国平台学习， 年人均学习达 6000 分以上。通过意识形态工作联席加强各项工作宣传、协调沟通，提升意 识形态工作质量。**年，我局无煽动闹事、散布政治谣言等相关事件。 4.机关党建工作。**年 10 月 29 日局党支部正式成立。一是健全组织机构，加强党支部建设。 把党性强、作风正、熟悉党务知识的党员干部选拔为党支部支委；二是加强党支部管理，健 全落实责任制。三是加强思想理论学习，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育活动， 作为第九巡回指导组工作开展较好的推荐单位。在四创工作包保责任点开展“文明在行动、 满意在群众”志愿服务活动，对党员党费缴纳情况进行清理，并按规定缴纳党费和党建关爱 基金。 5.重点专项工作。政务服务、“创文”、社会治安综合治理、安全生产等工作做到与业务工作 同部署、同落实、同检查，统一在局党组的领导，明确分工、责任到人，各项重点专项工作 得到圆满完成。 （二）脱贫攻坚工作 1.以决胜脱贫攻坚为统揽，扎实开展脱贫攻坚工作。作为脱贫攻坚"三保障"之一的部门，为 更准更实打赢实施医保扶贫攻坚战，发挥**医保工作多年的优势，实施医保精准扶贫工作目 标，全省医疗保障扶贫现场会在我区顺利召开，给兄弟县区提供了可借鉴可复制的经验。 **年 7 月初明确新窑镇桥梁村为医保局党建扶贫点，7 月 15 日局党组研究轮战干部、驻村 第一支书、驻村干部，并立即到岗开展驻村轮战工作，形成工作常态化机制。一是按特区攻 坚办统一部署，扎实做好帮扶人员访视、扶贫政策宣传、驻村轮战工作，扎实开展好帮扶村 的产业发展、村贫困人口情况、村党建等驻村扶贫工作。二是落实驻村工作经费 1 万元，对 党建扶贫村新窑镇桥梁村退伍军人、老党员慰问工作，发放价值 1 万余元慰问物品。解决该 村办公电脑 2 台、打印机 1 台，办公沙发 2 套，办公桌椅 7 套进行办公。三是发展村产业养 鱼、小黄姜项目，多方筹集资金 3 万元投入发展党建扶贫村农村产业。四是发展培养党员 4 名，已按程序进入培训学习，增加村支部新鲜血液。 2.精准实施医保扶贫政策。一是精准认定医保扶贫对象。截止**年 9 月，全区建档立卡贫困 人口共计 133576 人，除死亡、参军、服刑、参加其他医保等情况的共 2076 人外，其余 131500 名建档立卡贫困人口已完成参保。二是精准管理医保扶贫对象。截止**年 8 月 30 日前，对 扶贫部门动态调整的新增贫困人口已完成参保工作，确保新增的贫困人口医疗同样得到有效 保障。三是精准落实参保资助政策。全区共资助 132729 人，资助金额 1379.79 万元。四是 精准实施医保待遇政策。截止目前，贫困人口住院 24901 人次，医疗总费用 12648.60 万元， 政策范围内总费用 11943.42 万元，补偿报销 10688.07 万元，其中基本医疗报销 8090.63 万 元、大病补偿 1022.51 万元、医疗救助 1574.93 万元，全面实现对贫困人口“三重医疗保障” 全覆盖。五是精准实施返贫风险人员再次医疗救助。结合今年如期实现“两个清零”工作决 胜脱贫攻坚，争取到 90 万医疗救助资金，对未脱贫和存在返贫风险人员扩大救助范围，有 效遏制因病致贫、返贫现象的发生。市委督查工作组将此项目工作作为经验上报市委市政府。 （三）经济工作 以促进经济发展为目标，一是强化招商引资工作，**年我局招商引资目标 l 亿元，在区委区 政府领导的关心帮助下，引进概算 354 亿规模纳晴高速总公司的有效投资项目总公司、监理 公司、运营公司相继在**成立，大量工作人员入驻**。另外**中卫医药有限公司，**民健医 院两个亿元招商引资项目相继开工建设，我局招商引资任务实现超额完成。二是**年，积极 落实区委区政府关于产业革命的指导精神，超前谋划，苦干实干，扎实推进**中医药事业， 产业项目初见效果。三是医保局为新组建部门，干部职工心往一处想，劲往一处使，干事创 业的精气神十足，原卫计，人社，民政，发改，财政多部门职能工作顺利交接及紧密推进， 工作中做到认真，严谨、规范、便民、利民、创新。在医保资金由市级统筹、拨付流程急需 完善的情况下，我局积极争取汇报，目前资金拨付渠道基本完善，人民群众、医药机构满意 度大幅提升。 （四）职能职责工作 1.筹资工作圆满完成。自**年起，我区创新实施协议筹资缴费模式，一方面规避了现金收缴 带来的风险，另一方面节约了人力、物力和时间，切实为参合群众、乡镇干部及村支两委的 人员极大减轻了参合收缴工作负担。**年，我区**年参合人数共计 550385 人，参合率 99.70%， 比省级要求完成参保任务超出 4.7 个百分点。 2.全面落实医保待遇政策。截止目前，一是新农合医保 124.06 万人次就诊，报销 3.53 亿元。 受益率 225.41%。基金使用率为 95.52%。二是大病保险理赔 6374 人次，报销 2332.66 万元， 报销提高 15%。三是实施医疗救助 20519 人次，医疗救助金额 1598 万元。 3.划转及基金监管工作有机推进。城镇居民医保，医药综合服务工作顺利交接。进一步强化 基金监管，采取派驻人员到医疗机构进行日常监管、季度全覆盖督查检查和开展打击欺诈骗 保等多种有效方式进行监管。追缴协议处罚金额约 302.66 万元。 4.推进 DRG 医保支付方式改革。**年，全国共有 30 个 DRG 付费改革国家试点城市，六盘水 市作为**省唯一一家被列为 DRG 付费改革国家试点城市，有效遏制了不合理医疗费用的增 长。 5.全面简化优化便民服务。**年，我区创新实施了“一站式”即时结算，切实减轻了群众看 病报销带来的其他经济负担。**年，已全面实现及优化基本医疗保障、大病保险、医疗救助 “一站式”即时结算，增强了群众满意度和获得感。 6.及时完成其它工作。按时完成人大、政协议提案办理，关工委、统战、国防教育等工作。 二、存在的问题 一是医保在医改的一些重点领域、关键环节尚未取得明显突破，深层次体制机制矛盾仍需进 一步破解；二是经办服务水平有待提高。 三、下步工作打算 2020 年，我局将持续深入贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为 指导。一是持续深化医保工作体制改革，加强医疗保障服务体系和队伍建设，深入实施医疗 健康扶贫工程，坚决打赢健康扶贫攻坚战。二是完成正常开展医疗业务的卫生室医保系统建 设开通工作，解决群众就近就医报销难题。三是完善三重医疗保障“一站式”报销工作机制， 解决多跑路难题。四是加强医保扶贫相关政策的宣传，确保参保率保持在 95%以上，切实提 高群众对医疗保障扶贫政策知晓率和满意度。五是坚持“三医联动”原则，推进医改再创新 突破，争取在重点领域和关键环节改革取得更大成效。五是保持严厉打击欺诈骗取医疗保障 基金行为的高压态势。确保医保基金安全、健康运行，守好人民群众的“救命钱”。六是加 强与财政、民政、扶贫、卫健等部门加强沟通协作，充分发挥医疗保障阻止“因病致贫、因 病返贫”作用。七是全力抓好党建工作，坚决落实中央八项规定及实施细则精神，持之以恒 纠正“四风”，加强医保行风建设，营造医保系统良好政治生态，确保下一步各项工作高标 准、高质量完成。 【篇五】 根据省、市医保局工作部署和县委、县政府的工作安排，我县医疗保障工作呈现平稳健康发 展态势， 以城乡居民、职工基本医保、医疗救助、大病保险、工伤、生育等扩面参保及基金征缴和政 策补偿为核心，以强化落实医保基金监督管理工作为抓手，以惠及百姓、创新服务为重点， 稳步推进我县职工医保工作健康平稳运行，现将**年各项业务工作开展情况总结如下： 一、**年参保资金完成及运行情况 1.城乡居民基本医保。本年年城乡居民基本医疗参保人口为 1124519 人，参合率为 107.71%； 按人均 740 元标准应筹集 83214.41 万元，实际筹集 86289.25 万元，其中：中央补助资金实 际到位 48320.00 万元，省级补助资金实际到位 11711.00 万元，参合农民个人自付 21390.07 万元，民政部门为救助对象代缴 2160.86 万元，卫计部门为救助对象代缴 1039.24 万元，残 联代缴 149.25 万元，利息收入 1518.83 万元。全县城乡居民基本医疗保险基金累计支出 63769.36 万元（其中含大病保险 5615.06 万元），当年资金结余率为 23.37%，累计资金结余 率为 46.30%。 2.大病保险。本年累计补偿 10776 人次，补偿金额 5615.06 万元。其中；贫困人口 6895 人 次，补偿金额 1884.09 万元。 3.医疗救助。本年医疗救助受益 71449 人次，支出 1998.83 万元。 4.健康脱贫。本年“三保障一兜底一补充”共计支出 14582.90 万元，其中新农合基金支出 10159.92 万元，大病保险 1233.79 万元，城乡医疗救助 1254.01 万元，“351”补偿 785.13 万元，“180”补偿 1150.05 万元。 5.职工基本医疗保险。本年参保人数为 37600 人，实际征收医疗保险基金 7285 万元支出医 疗保险基金 6228 万元。 6.工伤保险。本年参保人数为 31000 人，实际征收工伤保险基金 371 万元，支出工伤保险基 金 117 万元。 7.生育保险。本年参保人数为 24981 人，际征收生育保险基金 320 万元，支出生育保险基金 277 万元。 8.离休干部医药费。离休干部医药费收入 200 万元，支出 182 万元。 二、**年医疗保障工作开展情况 （一）开展打击欺诈骗保宣传月活动 为进一步加强医疗保障基金监督管理， **年 4 月，**县开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。 1、召开宣传月启动大会。在县政府组织启动仪式上，医保工作人员开展与市民面对面交流， 通过发放宣传单、展板、播放专题动漫等形式向群众宣传解读医保基金法律法规和政策。 2、全方位宣传法律法规。畅通各级医保部门举报投诉渠道。明确举报奖励办法，发动一场 打击欺诈骗保的“人民战争”。县医保局、县 25 家公立医院，8 家民营医院，352 个村级卫 生室结报点张贴“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传海报、LED 屏、宣传标语等方式公布 有奖举报电话，全方面、无死角动员宣传。 3、发布打击欺诈骗保专项行动成果。曝光欺诈骗保典型案件。县医保局组织稽查人员，分 组对全县各医疗机构，部分村室、药房开展专项检查，对发现存在欺诈骗保行为的，每周集 中通报一次，并依法依规严惩不法分子。 4、引导医药机构加强行业自律。通过签订“打击欺诈骗保、维护基金安全责任书”，建立医 药机构守法诚信、自觉提供规范的优质医疗服务，构建“不敢骗、不想骗”的社会氛围，以 此形成深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营护医保基金安全的良好氛围 （二）、持续加强医保基金管理工作，确保医保基金规范合理使用。 1.启用全省统一城乡居民医保“三大目录”。**年 1 月 1 日起,根据全省统一部署要求，我县 全面启用统一《药品和医疗服务项目目录》,严格遵循异地就医联网即时结报技术规范，按 照统一时间节点要求按时完成异地就医联网即时结报工作，努力提高**县城乡居民医保工作 顺利整合和实施，进一步提高服务群众能力，提升参保群众的满意度。 2.继续推进按病种付费支付方式改革。根据县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施 要求，继续推进对 163 种病进行定价，实行实时动态监控、动态管理，同时加大对串换诊断、 分解费用、分解住院等按病种付费违规行为，严格执行违规病例补偿费用核减规定。 3.加大检查力度，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。自医保局成立以来，在医保局领导下，加 强开展各类基金检查工作，配合省、市医保局开展飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，并通 过医保系统实时监管，发现问题及时核查并处理。按期与定点医疗机构和定点药店签订服务 协议。对问题突出的重点医院、重点科室及药店进行重点监管，通过监管规范服务行为，确 保医疗保险基金安全有效运行。自医保局成立以来，共受理举报 64 次，检查 49 次，追回基 金 605.37 万元，行政处罚 53.7465 万元，移送公安机关 10 个案件。 4.开展“两定机构”年度考核工作。年初对“两定机构”开展**年医保服务协议履行情况年 度考核，严格按照考核办法实施此项工作，并把考核结果及时进行通报。强化内控机制建设， 优化经办流程，完善内控制度，阳光操作，规范运行。与定点医疗机构签订定点协议书，6 月 6 日，在县医保局组织下，县新农合管理中心主任与全县 3 家县级公立定点医疗机构、25 家乡镇定点医疗机构、8 家民营医疗机构法人签订《宿州市医疗保险定点医疗机构医疗服务 协议书》，协议共八章六十一条：从依法依规、范围对象、双方权利和义务、医保宣传、医 保医师动态管理、审核监督、诊疗服务、药品和医疗服务项目、医疗费用结算、医保服务监 管、信息系统、违约责任、协议终止等方面进行细化、规范化管理，要求各医疗机构负责人 要履职尽责，在安排部署日常医疗服务过程中不折不扣贯彻落实下去，不触医保红线，不碰 医保底线。 （三）、加强制度建设，努力提高工作效能。 1.建立工作绩效考核机制，进一步加强职工队伍思想作风建设。激发和调动广大干部职工的 工作积极性。严格履行中心内部职责：责任追究制、首问责任制、AB 岗工作制、限时办结 制和一次性告知制等。规范业务操作，对违反有关制度规定、违规操作和投诉举报坚决实行 责任追究。 2、加大政策宣传力度，将宣传工作常态化。一是加强对非公有制企业和灵活就业人员参加 医疗保险的宣传，增强企业法人代表和员工参保的意识。二是加强对制造业、建筑业等高风 险行业工伤保险宣传，促使用人单位为农民工缴纳工伤保险，维护农民工合法权益。 3、加大对各项保险基金征收力度。加强对财政全额拨款单位缴费基数核定工作。积极与地 税部门配合，及时掌握各单位缴费信息，催促欠费单位按时足额缴费，确保各项基金征收及 时到位，保障参保人员按时享受各项保险待遇。 4、全面落实跨省异地就医结算政策。深入推进简化异地就医转诊备案流程，按上级行政管 理部门要求，严格执行国家、省、市医疗保障部门新政策、新规范、新精神。 5.完善新儿生落地缴费参保政策 根据省政府**年度新生儿实行“落地缴费参保”工作的要求，凡我县**年度新出生的婴儿， 自 4 月 1 日起，由县税务局委托各乡镇财政所统一征收参保款，新生儿监护人在新生儿出生 3 个月内主动到所在乡镇财政所缴费参保，缴费后由县新农合管理中心与税务对接，提高信 息录入效率，受到群众好评。 6.做好**、**年度已脱贫户参保工作 根据省委扶贫整改反馈要求，经统计符合条件未参保 3960 人，通过县政府牵头，在县医保 局、各乡镇政府的配合下，已完成 3946 人参保工作，切实保障已脱贫户医疗保障利益，减 少因病返贫现象。 7.规范慢性病管理及证书发放。5 月底，县医保局完成对全县贫困户不符合发放慢性病证收 回工作。6 月初，县新农合管理中心对全县贫困人口符合慢性病的，提供县二级公立医院证 明材料，重新申请慢性病，符合条件的发放全新《**县城乡居民慢性病证》，进一步规范了 慢性病管理。 8. 做好 2020 年各项基金和费用征缴工作。自**年 9 月全县启动 2020 年度城乡居民基本医 疗保险筹资工作，县医保局积极配合税务、财政、乡镇、医疗机构等部门做好筹资宣传工作， 制订医保政策宣传单，发放到城乡群众手中，积极完善全市统一参保信息系统，规范管理。 （四）、深入开展关于“不忘初心，牢记使命”主题教育活动。严格按照习近平总书记新时 代中国特色社会主义精神，根据中央及省市县各级政府的要求，开展“不忘初心，牢记使命” 主题教育活动。继续落实好中心包保人员扶贫包保责任，认真履行帮扶职责，落实好扶贫包 保各项任务。 三、2020 年工作计划及下一步打算 （一）全面实施涉及民生工程，确保按序时进度推进 实施“城乡居民基本医疗保险”、 “大病保险”、“医疗救助”和“351、180”健康脱贫工程四项民生工程，每月按要求按计划 推进落实，及时上报实施进度。 （二）继续做好医疗保障脱贫攻坚工作 加强城乡医保资金征缴，确保贫困人口全部参加医保；加强基本医疗保险、大病保险和医疗 救助三重保障，使常见病、慢性病及时得到治疗；加大医疗救助力度，确保群众得了大病、 重病后仍能得到基本生活保障。 （三）继续强化基金监管，坚决打击欺诈骗保违法行为 以全省开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动为契机，掀起全面监管医疗保障基 金的新高潮。继续加大将对定点医疗机构定期不定期开展稽查、审核，发现违规行为严肃处 理，按规定予以处罚，对涉及违规的医务人员和医疗机构负责人移交纪检监察部门、主管部 门予以问责；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。 （四）完善医保的职能与职责，稳步推进、稳中提升 目前医疗保障实施，仍有许多工作及职能需要与相关单位对接、结转、并存发展，为确保医 疗保障可持续发展，在整合、完善的基础上，还应在以下几方面强化运行和管理：一是完善 内设机构，做到职能和责任明确，细化工作流程，统筹管理；二是提升医保经办人员的业务 能力、重点加强医保管理知识的培训和廉洁从业法律法规学习，做到严谨执法、公正执法， 坚决杜绝“监守自盗”行为；三是对医疗机构医保服务能力、服务费用、信息系统建设、患 者就诊流程、基金使用上全面强化管理，提高参保群众满意度。 （五）配合推进紧密型医共体的实施，强化医保稽查监管职能。 （六）持续做好医保各项工作。推进跨省异地就医直接结算政策的落实。 持续做好城镇职工医疗、工伤、生育各类待遇审核工作。继续做好职工三险参保缴费工作。 规范离休干部医药费管理工作。继续做好企业和自收自支单位缴费基数核定工作。加强参保 单位及定点医疗机构经办人员的有关城镇职工医疗保险各项业务经办流程办理。 按照上级要求做好“不忘初心、牢记使命”主题教育学习活动，继续严格落实脱贫攻坚各项 包保责任，中心包保人员要严格要求自己，做好县委县政府安排的各项扶贫任务。按序时进 度推进医共体改革，全面强化基金监管工作，切实保障全县百万参保群众就医利益不减少， 确保下一年度筹资工作顺利实施。