医疗保障基金专项治理工作开展情况报告

医疗保障基金专项治理工作开展情况报告

医疗保障基金专项治理工作开展情 况报告 【仅供学习参考，切勿通篇使用！】 医疗保障基金专项治理工作开展情况报告 根据《2020 年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求， 县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理 行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩 序，现将工作开展情况报告如下： 一、主要做法 （一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为 副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工 作方案，明确职责分工，确保取得实效。 （二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医 保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责 人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点 做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行 自查整改。 （三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制 度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办 理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗 机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导 住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收 费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住 院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院； 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售 药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药 品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务 的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全 面落实到位。 （四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药 店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保 宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传 6 次，入户宣传 20 次，共发放相关宣传资料及宣传品近 6000 余份。 二、工作开展情况 完成自查自纠阶段（2020 年 6 月 30 日前），将专项治理工作 方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构， 督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县 1 家定 点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额 660 元，现已退回基金 专户。 完成抽查复查阶段（2020 年 10 月 31 日前）。自 2020 年 7 月 中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对 辖区内 29 家定点医疗机构、5 家定点零售药店及医保经办机构开展 了全覆盖检查。查处违规医疗机构 1 家，涉及违规金额 73826.28 元； 查处违规零售药店 4 家，涉及违规金额 5176 元。以上两笔违规资金 现已退回基金专户，共计 79002.28 元。 三、存在的问题 一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达 8 万余人，日常工 作量相当大，很难对 26 个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。 二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有 2 人。 医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透， 医保基金存在安全隐患。 三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达 10 余年，车况差，开 展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点 医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。 四、意见建议 由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培 训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希 望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程 及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基 金专项治理工作。 五、工作亮点 部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫 计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等 手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、 销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基 金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购 药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。