医学培训 执业医师 冲刺妇产科第一讲

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第一节：女性生殖系统解剖 考点 479 一、外生殖器 外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。 (一) 阴阜 位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长。 （二）大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和 脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。 （三）小阴唇 富含神经末梢，非常敏感。 （四）阴蒂 具有勃起性。阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。 （五）阴道前庭 分泌腺体 又称巴多林腺，腺管细长（1～2mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间 的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。 二、内生殖器及其功能 考点 480（一）阴道 1.它的黏膜层：由复层鳞状上皮覆盖，不分泌液体。 2.阴道的下端开口于：阴道前庭后部。 3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右 4 部分。阴道后壁比较长， 所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。 考点 481（二）子宫 1.概述： （1）子宫形状：像一个倒置的梨形，重约 50g，长 7-8cm，宽 4-5cm，厚 2-3cm，容量 约 5ml，上部较宽为宫体，顶部为宫底。 连在一起没有 6 （2）宫体与宫颈的比例：女童为 1：2，成年妇女为 2：1，老年妇女为 1：1。 （3）子宫峡部： ① 宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分。它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属 于宫颈，没怀孕时长约 1cm，怀孕时长约 7-9cm。 ②子宫峡部有上下两个口：上口窄，为解剖学内口。下口宽，组织学内口（子宫内 膜与宫颈黏膜的交界处，鳞状上皮和柱状上皮化生，宫颈癌高发。 2.组织结构 （1）子宫内膜：功能层和基底层。上 2/3 为功能层，每月定期脱落，形成月经。下 1/ 3 为基低层，作用就是形成功能层；肌层由平滑肌束及弹力纤维组成， 肌束外纵，内环， 中交叉。 脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷）为盆腔最低。 （2）宫颈的特点：宫颈长 3cm，由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。 ①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮 ②宫颈阴道部：复层鳞状上皮 ③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。 ④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。 3.子宫韧带 （1）圆韧带：起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫前倾位置。 （2）阔韧带 ①里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧骨盆壁. ②它维持子宫左右固定位置。 ③它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时， 要防止误伤。 （3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防 止子宫下垂。（如果损伤后会引起子宫脱垂） （4）宫骶韧带 向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。 口诀：圆前倾，阔左右，主脱垂。 考点 482（三）输卵管 发源于子宫角。全长 8～14cm，分为四个部份： 1.间质部：是输卵管第一段，在子宫里要走行一段。 2.峡部 3.壶腹部 好发异位妊娠。（宽敞） 4.伞部 有“拾卵”作用（注：壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方） 考点 483（四）卵巢 1.功能 （1）排卵 （每月排一个，一生 400-500 个） （2）分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素） 2.解剖： （1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易 穿过）。 （2）卵巢外侧:连接卵巢和骨盆。骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）。 内侧:连接子宫体和卵巢。卵巢固有韧带（切除子宫双附件时不用切除它） 注：切除子宫双附件：不用切除卵巢固有韧带，因为子宫和卵巢通过这条韧带连着。 只切除子宫:要切除子宫四条韧带 + 卵巢固有韧带。 子宫次全切保留宫颈卵巢：主韧带不切。主韧带固定宫颈。 考点 484 三、女性生殖器官血管、淋巴和神经 （一）血管及其分支 1.卵巢动脉 起自于腹主动脉； 左侧卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。 2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉. （二）淋巴分布与生殖器官淋巴的流向 ① 阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。 ② 阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋 巴结， 并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。 ③宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。 ④宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。 就近原则 （三）内外生殖器官神经支配 1.外生殖器主要由阴部神经支配。 2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。 考点 485 四、骨盆 （一）骨盆的组成 由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。 （二）骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。 （三）骨盆的类型 （1）女型 最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。 （2）扁平型 入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，前后径小，不好生娃（看到入口扁圆） （3）类人猿型 骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。 （4）男型 入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。 第二节：女性生殖系统生理 考点 486 一、女性一生各阶段的生理特点 女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。按年龄划分为几个时期： （一）新生儿期 出生后 4 周内称新生儿期。 （二）幼年期 从出生 4 周到 12 岁称幼年期。在 10 岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约 10 岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。 （三）青春期 从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。生理特点：身体及生殖器官发育 迅速，第二性征形成，出现月经。 1.全身发育：随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。 2.生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌 增加，内、外生殖器有明显变化（第一性征）。 3.第二性征：音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后 径；胸、肩部的皮下脂肪增多，乳房发育为女性青春期发动的标志。 4.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月经周期 无一定规律，经逐步调整才能接近正常。 （四）性成熟期（生育期）。 卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自 18 岁左右开始逐渐成熟， 持续约 30 年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。 （五）更年期 妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少， 最后绝经。一般发生在 45～52 岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。 （六）绝经过渡期 此期卵巢功能进一步衰退、老化至最后一次月经的时期。 （七）绝经后期 指绝经后的生命时期。雌激素停止分泌，卵巢间质分泌雄激素转化为雌酮供身体使用。 二、卵巢功能与卵巢周期性变化 考点 487（一）卵巢的功能 有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素） 考点 488（二）卵巢周期性变化 1.卵泡的发育及成熟：未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞， 周围有一层梭形或扁平细胞围绕。 ①新生儿卵巢内约有 10 万个以上的原始卵泡； ②在妇女一生中仅 400～500 个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。 2.排卵： 排卵多发生在下次月经来潮前 14 日左右（月经周期第一天是出血第一天）。 两边卵巢轮流的每月排一个卵。 3.黄体：黄体形成：排卵后 7～8 日（相当于月经周期第 22 日左右），卵泡壁塌陷黄体 形成。（形成即高峰） 黄体高峰：7-8 这两天达到高峰黄体体积和功能达高峰，直径 1～2cm，外 观黄。 黄体退化：若卵子未受精，黄体在排卵后 9～10 日后开始退化。 黄体寿命：排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日（黄体的寿命是 14 天） 黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。 黄体功能衰退后月经就来啦。 考点 489（三）卵巢性激素的合成及分泌 卵巢合成及分泌：均为甾体激素，也就是类固醇，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕 激素和少量雄激素。雌二醇活性最强，雌三醇 活性最弱，但产科意义最大。 1.雌孕激素的周期性变化 （1）雌激素：有两个高峰第一次高峰（排卵前的高峰）：是卵巢内膜细胞。 第二次高峰（排卵后的高峰）：黄体生成。 第一个高峰比第二个强大。（两个分泌来源） （2）孕激素 只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。 3.雌激素的生理作用 排卵前高峰，其作用就是为了卵受精和着床做准备； ①促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育；增加 子宫平滑肌对宫缩素的敏感性。 ②使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。 ③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。 ④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅 ⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。 ⑥使阴唇发育丰满、色素加深； ⑦协同 FSH 促进卵泡发育。 ⑧通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。 ⑨促进乳晕乳头着色。 ⑩促进水钠潴留。（女人容易肿） 4.孕激素的生理作用 ①降低子宫平滑肌的兴奋性及对宫缩素的敏感性 ②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为着床准备 ③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠； ④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅 ⑤加快阴道上皮细胞脱落 ⑥促进乳腺小叶及腺泡发育 ⑦孕激素在月经中期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。 ⑧对下丘脑体温调节中枢兴奋，基础体温升高 ⑨促进水钠排泄。 5.雄激素的生理作用 促进阴毛、腋毛生长。（长毛的） 考点 490 三、子宫内膜的周期性变化与月经 （一）子宫内膜的组织学变化（排卵在中间） 1.月经期 月经周期第 1～4 日（出血 1-4 天） 2.增殖期 月经周期第 5～14 日 （1）增殖期早期：月经周期第 5～7 日 （2）增殖期中期：月经周期第 8～10 日 （3）增殖期晚期：月经周期第 11～14 日 3.分泌期 月经周期第 15～28 日（黄体期） （1）分泌期早期：月经周期第 15～19 日，开始出现含糖原小泡，螺旋小动脉增生。 （2）分泌期中期：月经周期第 20～23 日 （3）分泌期晚期：月经周期第 24～28 日 （二）月经 正常经量 30～50ml，超过 80ml 称月经过多。月经具有周期性，血为不凝血。 （三）宫颈黏液的周期性变化 1.随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度 10cm。镜下见羊齿植物叶状结晶。 2.受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。 记忆：慈（雌激素）禧（稀薄）姓叶（叶赫那拉氏） 第三节：妊娠生理 考点 491 一、妊娠的概念 妊娠是胚胎和胎儿在母体发育成长的过程，成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属 物自母体排出是妊娠终止。 考点 492 二、受精及受精卵发育、输送与着床 （一）受精卵的形成 卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。卵子→输卵 管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵 原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第 4 日→进入宫腔 →受精后第 6～7 日→着床。 （二）着床 受精后第 6～7 日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精 卵着床。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜 考点 493 三、胎儿发育及生理特点 1.胎儿发育分期 受精后 8 周的人胚称胚胎，第 9 周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第 1 日计算，妊娠全过程约 280 日，共 40 周，以 4 周（28 日）为一个妊娠月，共 10 个妊娠月。 2.不同孕龄胎儿发育特征 孕周 身长 体重 发育特征 8 周末 胚胎初具人形，心脏已形成（标志人已形成），超声见心脏搏动。 12 周末 9cm 14g 生殖器已发育 16 周末 16cm 110g 可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。 20 周末 25cm 320g 开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心 24 周末 30cm 630g 各脏器均已发育，出现眉毛 28 周末 35cm 1000g 眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。（可以活） 32 周末 40cm 1700g 出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。 36 周末 45cm 2500g 乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端 40 周末 50cm 3400g 发育成熟，双顶径>9.Ocm。皮肤粉红，头发长度）2cm。外观体 形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。 四、胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 考点 494（一）胎盘的形成及功能 由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 1.胎盘形成 （1）羊膜 紧贴胎儿的部分，在最内层； （2）底蜕膜 靠近母体的部分； （3）叶状绒毛膜 羊膜和底蜕膜之间的部分 2.胎盘功能 （1）胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功 能以及合成功能等。 （2）胎盘合成功能：合成激素（分为蛋白激素和甾体激素）和酶。 ① 蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1 糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。 甾体激素：雌激素、孕激素。 ② 酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。 （1）重点掌握：绒毛膜促性腺激素（HCG）： 1.合体滋养细胞分泌，妊娠 8～10 周血清达最高峰，持续 1～2 周后下降，产后 2 周内 消失。 2.HCG 在受精后 10 日左右即可用放免测定法（RIA）自母体血清中测出，诊断早孕最 敏感方法之一。 3.HCG 的主要功能有： ①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。（主要作用） 胎盘长成后 HC G 退去，胎盘有维持黄体功能 ②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。 ③与绝经期促性腺激素（HMG）合用诱发排卵。 （2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠 5～6 周用放免法在母血中测出， 并维持至分娩。 HPL 的主要功能有： ①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备； ②促胰岛素生成，增加蛋白质合成； ③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。 是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。 （3）雌激素：来自胎盘及卵巢。 妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。 ①于妊娠 10 周后→胎盘→多量雌激素。 ②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。 （4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠 8～10 周合体滋养细胞是产生孕激素的主 要来源。 （二）胎膜的形成及其功能 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。 （三）脐带的形成及其功能 长约 55cm，脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动） （四）羊水的来源及其功能 （1）羊水的来源：妊娠早期羊水主要来自母体血清。 中期（11-14 周）以后主要来源于胎儿尿液。 （2）羊水量：妊娠 38 周为羊水最大量，约 1000ml，此后羊水量逐渐减少。 妊娠 40 周约 800ml。 超过 42 周过期妊娠只有 300ml。 （3）羊水的功能：保护胎儿和保护母体。 五、妊娠期母体变化 考点 495（一）生殖系统的变化 ①妊娠后期增长最快的是宫体，子宫向右旋（右边是阑尾，空间大），所以用左侧卧位。 Braxton Hicks 收缩：自妊娠 12～14 周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称，需与胎动 鉴别， 胎动需 20 周后出现。 规律宫缩提示妊娠，如果早期出现 规律宫缩说明要流产 ②子宫峡部：妊娠 12 周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。 黄体功能于妊娠 10 周后由胎盘完全取代。 考点 496（二）乳房的变化 乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变 黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。 考点 497（三）循环系统的变化（重要） 1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动， 可以听到 I-II 级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加 10%， 心率于妊娠晚期休息时每分钟增加 10～15 次（供应两个人的血液循环） 2.心排出量：心排出量自妊娠 10 周逐渐增加。 三个高峰：妊娠 32～34 周达高峰（孕妇心衰的高发期）。 临产后在第二产程 心排出量显着增加、产后三天。 容易心衰 考点 498（四）血液系统的变化 1.血容量 循环血容量予妊娠 6～8 周开始增加，至妊娠 32～34 周达高峰，增加 40%～45%， 平均增加 1450ml，维持此水平直至分娩。 2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。 防止产后大出血 （五）皮肤的变化 随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条 纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。 第四节 妊娠诊断 考点 499 一、妊娠分期 妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均 280 日，即 40 周。临床上分为 3 个时 期：第 13 周末之前称为早期妊娠； 第 14～27 周末称为中期妊娠； 第 28～41 周末称为晚 期妊娠。 二、早期妊娠的诊断 考点 500（一） 症状与体征 1 停经：停经是妊娠最早的症状。雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀 孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。 2.早孕反应 嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经 12 周左右自行消失。 3.尿频 增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。 4.乳房变化 乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节 5.妇科检查：停经 6～8 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连， 称黑加征。 考点 501（二）辅助检查 1.妊娠试验 测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。 2.超声检查：B 超是最有意义的检查，停经 5 周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确 诊宫内妊娠活胎。 3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激 素），雌激素是形成羊齿状结晶。 5.黄体酮试验 对不明确的早孕，给于黄体酮，连用 3 天。 如果停药后有出血，那就没有怀孕阳性， 停药无出血，那就怀孕为黄体酮阴性。（记忆：孕妇不能让她出血） 6.基础体温测定： 孕激素可以使体温升高 0.3-0.5 度，基础体温升高持续 18 天为怀孕。 三、中晚期妊娠的诊断 考点 502（一）体征与检查 1.子宫增大（必考，参考下表） 妊娠周数 手测宫底高度 尺寸耻上子宫长度（cm） 12 周末 耻骨联合上 2-3 横指 16 周末 脐耻之间 20 周末 脐下 1 横指 18（15.3-21.4） 24 周末 脐上 1 横指 24（22.0-25.1） 28 周末 脐上 3 横指 26（22.4-29.0） 32 周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0） 36 周末 剑突下 2 横指 32（29.8-34.5） 40 周末 脐与剑突之间或略高 33（30.0-35.3） 口决：三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二 2.胎动：20 周出现（和胎心出现时间一样）。每小时 3-5 次。看胎儿安全否，最简单 方法是测胎动。 3.胎体：胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体 小且有不规则活动。 4.胎儿心音 妊娠 20 周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟 120～160 次。 还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母 亲的）。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。 考点 503 四、胎产式、胎先露、胎方位 （一）胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。 两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；头臀先露。 两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；肩先露。 两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。 （二)胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。 (三)胎方位 重点 胎儿先露部的指示点（如小囟门）与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。 胎位的写法由三方面来表明： ①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；是孕妇的左右； ②代表骨名称：顶先露为“枕”，即“O”； 臀先露为“骶”，即“S”； 面先露为“颏”，“M”； 肩先露为肩即“Sc”； ③代表骨在骨盆之前、后或横。 以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆前方、后方、侧方。 例：顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。 第五节：孕期监护与孕期保健 一、围生医学概念 围生期：从妊娠满 28 周（即胎儿体重≥10O0g 或身长≥35cm）至产后 1 周。 考点 504 二、孕妇监护 （一）产前检查的时间 于妊娠 20～36 周为每 4 周检查 1 次， 妊娠 36 周以后每周检查 1 次。 总结：即于妊娠 20、24、28、32、36、37、38、39、40 周进行产前检查 9 次。 （二）首次产前检查 1.推算预产期：按末次月经第 1 日算起，月份减 3 或加 9，日数加 7； 有几种情况：如 2008.3.16 日 3+9=12 16+7=23 那就是 2008.12.23 如 2008.5.16 日 5-3=2 16+7=23 那就是 2009.2.23 如 2009.6.28 日 6-3=3 28+7=35 3 月为 31 天 35-31=4 那就是 2010.4.4 如 2009.7.28 日 7-3=4 28=7=35 4 月为 30 天 35-30=5 那就是 2010.5.5 如 2007.5.28 日 5-3=2 28+7=35 年份被 4 整除的为润年 2 月为 29 天（非 润年为 28 天）35-29=6 那就是 2008.3.6； 2.骨盆测量 （1）三个平面： ①骨盆入口：入口前后径为最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂 上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径（骶耻外径）。 ②中骨盆横径：两个坐骨棘之间的距离。（坐骨间径） ③出口横径：两个坐骨结节之间的距离为，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶 骨尖端的距离，如果它比较大也可以。 （2）5 条线: 骶耻外径 就是上面说的入口前后径，正常值 18～20cm（大于 18 就行了） 对角径：正常值 12.5～13cm（大于 12.5），减去 1.5～2cm 就是骨盆入口前后径长度， 称真结合径（测量比外测量准），正常值 11cm。（即入口前后径的内测量） 坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值 1Ocm。 坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值 8.5～9.5cm。如果小了不要紧，还可以 测出口后矢状径出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，说明胎儿 也能出来。<13cm 那就真不出来了。 三、胎儿监护 考点 505（一）胎儿宫内状况的监护 1.胎动计数：胎动计数>30 次／12 小时为正常。<10 次／12 小时提示胎儿缺氧。每小 时 4-6 次。 2.监测胎心率：正常胎心率 120～160 次／分；>160 次／分或<120 次／分，历时 10 分 钟称心动过速或心动过缓。 （1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15 次／分，持续时间>15 秒，是胎儿良好的 表现，短暂的胎心率加速是无害的。 （2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分 3 种： 1）早期减速 宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常（在宫缩之前），下降幅度<50 次／ 分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受 压了。 2）变异减速 ：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70 次／ 分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。 3）晚期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现。 （3）预测胎儿宫内储备能力 1）无应激试验 不刺激胎儿的情况下，连续监护 20 分钟胎心率，20 分钟有 3 次以上 胎动伴胎心率加速>15 次／分，持续时间>15 秒为正常称反应型； 2）缩宫素激惹试验 反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。 考点 506（二）胎儿成熟度检查（只要掌握对应器官） 1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值 反应的是胎儿的肺成熟度 2.羊水肌酐值 反应的是胎儿的肾成熟度 3.羊水胆红素类物质 反应的胎儿肝成熟度 4.羊水淀粉酶值 反应的胎儿唾液腺成熟度 5.羊水含脂肪细胞出现率 反应的胎儿皮肤成熟度 6.B 超检查胎儿双顶径，>8.5cm,提示胎儿成熟 （三）胎盘功能检查 .检测尿或血中的雌三醇，意义很大，不足则说明胎盘功能欠佳。 （四）胎儿宫内诊断 检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常 第六节： 病理妊娠 10 分 一、流产 考点 507（一）概念 流产— 凡妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者。 早期流产——妊娠 12 周以前。 晚期流产——妊娠 12 周至不足 28 周者。 （注：不能存活的胎儿才称为流产，27 周以后能够存活） 考点 508（二）病因 1.胚胎因素：染色体异常（占 50-60%），为早期流产最常见的原因。 2.母体因素：（1）全身性疾病：①急性感染性疾病 ②高热或细菌毒素 ③严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高 血压。 （2）生殖器官疾病：子宫畸形、子宫肿瘤，宫颈内口松弛、宫颈重度裂 伤引发胎膜早破裂多发生晚期流产。 其他不用看 （3）内分泌功能失调：黄体功能不足。 （4）创伤：手术、外伤。 3.免疫因素：孕妇在妊娠期对胎儿免疫耐受降低可导致流产。某些特发流产与 T 细胞 功能低下有关。 4.环境因素：略。 考点 509（三）流产的临床类型及临床表现 1.临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。 2.临床类型（重要）： （1）先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数 相符。休息及治疗，症状消失。 （2）难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张， 胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。 （3）不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口 扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。 容易感染 （4）完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正 常大小。 3.特殊类型流产（也要记） （1）稽留流产—— 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。早孕反应和胎动消失。 宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。易发生 DI C. （2）习惯性流产——连续自然流产 3 次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其 临床过程与一般流产相同。 （3）流产合并感染：阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔 感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症 及感染性休克等。（最常见于不全流产） 考点 510（四）诊断及鉴别诊断 1.病史：停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液等。 2.查体：消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压 痛、增厚或包块。 3.辅助检查：（1）B 超检查（确诊和首选）：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B 超检查可 确定不全流产及稽留流产等。 （2）妊娠试验：血β-HCG 测定。 （3）激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。 4.鉴别诊断：异位妊娠；葡萄胎；功能失调性子宫出血；子宫肌瘤。 考点 511（五）处理（掌握） 先兆流产： 1.休息，免房事 2.黄体酮肌注 10-20mg（对应黄体功能母体因素中黄体功能不足者） 3.维生素 E 4.小剂量甲状腺粉 解题原则：保守治疗。治疗两周行 B 超检查及β～HCG 测定。 难免流产 一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期流产——刮宫，送病理检查。 晚期流产——催产素 10 单位静脉滴注，必要时刮宫。 解题原则：清宫。 不全流产 清宫。行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。 完全流产 B 超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。 稽留流产 处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致 DIC （1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察 试验及 3P 试验等，作好输血准备。 （2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚 5～10mg，每日 3 次，共 5 日。子宫小于 12 孕周 者，行刮宫术。子宫大于 12 孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺 进行引产。 （3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后， 再行引产或刮宫。 习惯性流产 在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色 体检查与血型鉴定。 流产感染 治疗原则：控制感染的同时尽快清宫。 1.流血少：控制感染后刮宫。 2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染 控制再行刮宫。 3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。 解题思路总结：停经+阴道流血+腹痛=流产 考点 512 二、早产 （一）概念、原因 1.概念：妊娠满 28 周至不满 37 足周（196～258 日）间分娩者称早产。 2.病因：（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等； 不考 （2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎； （3）子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等； （4）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并 心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、 重度营养不良等。 （5）子宫畸形 （6）宫颈内口松弛。 （7）吸烟≥10 支/d，酗酒。 （二）临床表现 主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。 （三）诊断 既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕 28 周后出现至少 10 分钟二次的规律宫缩，伴颈 管缩短，可诊断先兆早产。 （四）治疗 治疗原则：胎膜未破时抑制宫缩。如胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存 活率。 1.卧床休息； 2.抑制宫缩药物 常用的药物有：首选硫酸镁，利托君、沙丁胺醇、、钙拮抗剂（硝苯地 平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）。 3.控制感染。 4.预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松 5mg 肌内注射（促进胎肺成熟），每日 3 次，连用 3 日。 解题思路：1.早产=母体无异常+宫缩提前 2.保守治疗：抑制宫缩，首选硫酸镁。 考点 513 三、过期妊娠 （一）定义 平时月经周期规律，超过 42 周尚未临产。 （二）病因 1.雌、孕激素比例失调 2.头盆不称 3.胎儿畸形 4.遗传因素 注：羊水过多过少跟这个没有关系。 （三）病理 1.胎盘： 2.羊水：42 周后羊水迅速减少至 300ml 以下；羊水粪染率明显增高。 3.胎儿： （四）诊断 1.核对预产期； 2.判断胎盘功能（掌握） （1）胎动计数：12 小时内小<10 次或胎动逐日减少超过 50%不能恢复——胎盘功能不 （2）孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：＜10 或下降速度超过 50%者——胎儿胎盘功能减 退。 （3）胎儿监护仪检测：无应激试验（NST）每周 2 次，NST 阴性——做 CST，CST 胎心 出现晚期减速提示胎儿缺氧。 （4）B 型超声监测：每周 1～2 次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。 （5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。 （五）处理原则（掌握） 产前处理：有下列情况之下应立即终止妊娠 1.宫颈已成熟。 2.胎儿大于 4000g，或胎儿宫内发育迟缓。 3.12 小时内胎动＜10 次或 NST 阴性、CST 阳性或可疑时。 4.尿雌激素/肌酐比值＜10 或下降达 50%。 5.羊水过少、羊水粪染。 6.妊高征。 产时处理：应用胎儿监护仪，选择剖宫产结束分娩。 剖宫产指征： （1）引产失败 （2）产程长、胎儿先露部下降不理想 （3）胎儿宫内窘迫 （4）头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄 （5）高龄初产妇 （6）破膜后羊水少、粘稠、粪染 考点 514 四、异位妊娠 妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。 妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的 95%左右。壶 腹部占 60%，其次峡部，占 25%，伞部及间质部妊娠少见。 （一）病因： 1.输卵管炎症（最常见）：输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。 2.输卵管手术史：绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。 3.输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副 伞等。 4.辅助生殖技术：近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。 5.避孕失败 6.其他 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。 （二）病理 输卵管妊娠的变化与结局 1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠 8～12 周。 完全流产：出血不多。 不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。 2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠 6 周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反 复出血，在盆腹腔内形成血肿。间质部妊娠少，后果严重。可维持妊 娠 4 个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。 3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排 至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。 子宫的变化：有停经史，子宫增大、软。子宫内膜仍然会出现蜕膜反应或增生期改变， 有时可见 Arias-Stell（A-S）反应，诊断有一定价值。 （三）临床表现（重点） 与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。 临床表现： 1.停经：6～8 周停经。 2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。 3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。 4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。 5.下腹部包块：盆腔或附件区血肿----特异 体征： 1.贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音， 2.下腹可触及包块。子宫略大，附件压痛。 3.后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。 （四）诊断和鉴别诊断 1.病史与体征 输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。 2.辅助检查 1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液， 为暗红色不凝固血液。 2）妊娠试验：β-HCG 检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β HCG），对保守治疗的效果评价有重要意义。 3）超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心 管搏动。 4）子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物见到绒毛膜可诊断。 5）腹腔镜检查（可确诊）：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。 3.鉴别诊断 与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、 腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素）、后 穹窿穿刺、β-HCG、B 超等辅助检查进行鉴别诊断。 （五）治疗 治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 1.手术治疗：分为保守与根治手术。 解题思路：有生育需求采用保守，无生育需求采用根治。 2.药物治疗 化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。 ①无药物治疗的禁忌证； ②输卵管妊娠未发生破裂或流产； ③输卵管妊娠包块直径≤4cm； ④血β～HCG＜2000U/L； ⑤无明显内出血。 常用药：甲氨蝶呤——用药后 14 日尿 HCG 下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少 或停止为显效。 中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。 3.期待疗法 很少用 适用于：①腹痛轻，出血少；②血 HCG 低于 l000U/L；③输卵管妊娠包块＜3cm 或未 探及；④无腹腔内出血。 五、妊娠高血压疾病 （一）概念 发生在妊娠 20 周以后，临床表现为高血压（首次出现）、蛋白尿、水肿、严重时出 现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。 考点 515（二）子痫前期-子痫高危因素（要看） 初产妇、孕妇年龄过小或大于 35 岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高 血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况， 均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。 子痫——高血压发生抽搐 考点 516（三）基本病理变化 全身小血管痉挛，全身个系统灌注减少从而对母儿造成危害。 考点 517（四）分类（重要） 1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现 BP>=140/90mmHg，并与产后 12 周恢复正常，尿蛋白 阴性。 2.子痫前期：轻度妊高征：妊娠 20 周以后出现 BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h 蛋白尿：微量，或无。水肿：体重增加（隐性水肿）每周超 过 0.5kg。休息后下肢水肿不消退。 重度妊高征：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μ mmol／L，血小板<100×109/L；血 LDH 升高；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上 腹不适。 主要在于尿蛋白，其次是高血压 3.子痫：先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等 症状，预示即将发生抽搐。 发生了抽搐的妊高症 子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。 （1）产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。 （2）产时子痫——发生于分娩过程中。 （3）产后子痫——发生于产后 24 小时内。 解题思路：妊高症是一个连续的过程： 一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。 在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。 在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。 考点 518（六）诊断 1.血液检查：测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无 浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和 3P 试验。 2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。尿酸 升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。 3.眼底检查（首选） 视网膜动静脉管径比由 2：3 变 1：2～1：4。严重视网膜水肿、视网膜剥离，棉 絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。 4.其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。 鉴别诊断： 子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖 昏迷等鉴别。 考点 519（七）治疗（重要） 轻度妊高征：1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。 2.饮食：全身水肿应限制食盐。 3.药物：苯巴比妥 0.03g 或地西泮 2.5mg，1 日 3 次口服。 中、重度妊高征：治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊 娠。 1.解痉药物：硫酸镁首选。 （1）用药方法：肌注或静脉给药。首次 25%硫酸镁 20ml 加 2%普鲁卡因 2ml，深部 臀肌注射，每 6 小时 1 次；或首次 25%硫酸镁 16ml 溶于 25%葡萄 糖液 10ml 中，缓慢静推，继以 25%硫酸镁 60ml 溶于 25%葡萄糖液 1000ml 中静滴，滴速以每小时 1g-2g，日量 15～20g。 （2）毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心 跳突然停止。 （3）注意事项：①用药前及用药中时查膝反射； ②呼吸每分钟不少于 16 次； ③尿量每 24 小时不少于 600ml，每小时不少于 25ml； ④镁中毒立即静注 10%葡萄糖酸钙 10ml。 2.镇静药：（1）安定： （2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠 1 号合 剂。 3.降压药： 用于血压过高,舒张压≥110mmHg 或平均动脉压≥140mmHg 应用降压药。 常用的药物有： ①肼屈嗪（首选）：10～20mg，每日 2～3 次口服；或 40mg 加于 5%葡萄糖液 500 ml 静滴。 ②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg 口服，每日 3 次。 ③硝苯地平：10mg 口服，每日 4 次，24 小时总量不超过 60mg。 ④甲基多巴：250～500mg 口服，每日 3 次；或 250～500mg 加于 10%葡萄糖液 50 0ml 内静滴，每日 1 次。 ⑤硝普钠：60mg 加于 10%葡萄糖液 1000ml 内，缓慢静滴。用药不超过 72 小时， 用药期间应监测血压及心率。 4.扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重 ≥1.6，及尿比重＞1.020。 扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。 5.利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。 ①速尿：20～40mg 缓慢静注； ②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇 250ml，快速 静滴 15～20 分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。 6.终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。 如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为： ①子痫前期患者经积极治疗 24～48 小时仍无明显好转者 ②子痫前期患者孕周已超过 34 周 ③子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； ④子痫前期患者，孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促 胎肺成熟后终止妊娠； ⑤子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。（先要控制抽搐） 考点 520 六、妊娠剧吐 就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。 考点 521 七、胎盘早剥 重点 （一）定义 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 （二）病因 1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化。 2.机械性因素：腹部直接受撞击、外伤、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、羊 水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。 3.子宫静脉压升高：妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉 压升高，蜕膜静脉床破裂。 （三）病理 胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。胎盘早剥发 生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引 起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称 子宫胎盘卒中。 （四）临床表现及诊断要点 分度及临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为 3 度。 （1）Ⅰ度 多见于分娩期，胎盘剥离面积小。 （2）Ⅱ度 胎盘剥离面达胎盘面积 1／3 左右。 （3）Ⅲ度 胎盘剥离面超过胎盘面积 1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状（子 宫被血肿刺激）（只要出现这个，直接诊断胎盘早剥）。 （五）辅助检查 1.B 型超声检查（首选）：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。 2.实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。并发 DIC 应做筛选试验及纤溶确诊 试验。 （六）鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。 （七）并发症 1.DIC： 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因 2.产后出血； 3.急性肾衰竭； 4.羊水栓塞； (八）治疗 1.纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。 2.终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。 （1）经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜 后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。 （2）剖宫产：适用于：①二度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者； ②一度胎盘早剥有胎儿窘迫征象； ③三度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化； ④破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。 3.防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。 考点 522 八、前置胎盘 （一）概述 前置胎盘是指妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。 （二）病因 子宫内膜病变（高危因素）、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。 （三）分类： 1.完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 2.部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。 （四）诊断 （一）症状：无诱因无痛性反复阴道流血。 完全性——初次出血早，妊娠 28 周左右，出血频繁，量较多,称为警戒性出血。 边缘性——初次出血较晚，多在妊娠 37～40 周或临产后，量少。 部分性——初次出血时间和出血量介于上述两者之间。 （二）体征：休克，胎先露高浮，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。 （三）阴道检查：明确诊断，需在输液、输血及手术条件下进行。 （四）B 型超声检查：明确前置胎盘的类型。（首选及确诊） （五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜ 7cm 为部分性前置胎盘。 （五）鉴别诊断 与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。 根据病史、阴道检查、B 超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 （六）对母儿的影响 1.产后出血:子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，常发生产后出血，量多且难于控制。 2.植入胎盘:胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 3.产褥感染:前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易逆行感染。 2.早产及围生儿死亡率高。 （七）处理 处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 1.期待疗法（1）妊娠＜34 周、胎儿体重＜2000 克、胎儿存活、阴道流血量不多。常用 抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。 大于 2000 克存活 （2）促胎肺成熟，地塞米松 5～10mg/次，每日 2 次，连用 2～3 日， 2.终止妊娠 指征：（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。 （2）胎龄〉36 周 发育成熟 （3）胎龄〈36 周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。 方式：1.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。 2.阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束 分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并 可促进子宫收缩加快产程 考点 523 九、双胎妊娠 （一）定义 一次妊娠同时有两个胎儿。 （二）分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。 1.双卵双胎：两个卵子分别受精。占双胎妊娠的 2/3。发生与种族、遗传、胎次及 促排卵药物有关。 两个独立的胎盘和胎囊。由两层羊膜及两层绒毛膜四层组成。 2.单卵双胎：一个受精卵分裂而成。约占双胎妊娠的 1/3。其发生不受种族、遗传、 年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同， 性别相同，容貌极相似。 （三）临床表现及对母儿的影响 1.妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及 静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸 形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。 2.分娩期：可能出现的异常： （1）产程延长 （2）胎位异常 （3）胎膜早破及脐带脱垂 （4）胎盘早剥 （5）双胎胎头交锁及双头嵌顿 （6）产后出血 双胎妊娠的并发症多，贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥 感染。 （四）诊断 1.病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。 2.产前检查： （1）子宫比单胎妊娠明显增大； （2）可触及多个小肢体和两个胎头； （3）听到两个胎心音，胎心率相差 10 次以上。 3 辅助检查： （1）B 型超声检查 （2）多普勒胎心仪：妊娠 12 周后。 （五）鉴别诊断 与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。 （六）处理 （一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊 娠 30 周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。 （二）分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。 考点 524 十、巨大胎儿及肩难产 （一）概念 胎儿体重达到或超过 4000g 称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方， 用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。 （二）诊断 1.腹部明显膨隆，子宫长度：>35cm，胎头跨耻征多为阳性。 2.B 型超声检查 胎头双顶径>10cm（正常的是 8.5cm） 考点 525 十一、胎儿生长受限 （一）概念 足月胎儿出生体重<2500g，（如果高于正常的上限 4000g 为巨大儿） （二）病因 影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。 （三）分类与临床表现 1.内因性均称型属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预 后不良。 2.外因性不均称型 属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损 3.外因性均称型 检查首选 B 超。 考点 526 十三、胎膜早破 （一）概念： 宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。 （二）诊断: 孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。 （三）对母儿的影响 由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过 24 小时，其感染机率 为正常的 10 倍。 对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征 （四）处理 ：破膜超过 12 小时，抗生素预防感染 考点 527 十四、胎儿窘迫（重要） （一）病因： 胎儿急慢性缺氧 （二）临床表现及诊断 （1）胎心率变化 正常胎心 120-160 次/分，缺氧早期胎心率 >160 次／分；缺氧严重时 <120 次／分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫 （2）胎动异常 如果 12 小时小于 10 次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动 是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。 （3）羊水胎粪污染 羊水污染分 3 度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。 Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。 Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。 （4）酸中毒 胎儿头皮血 pH <7.20 、P02<10mmHg 提示胎儿窘迫 （5）胎儿生物物理评分：≤ 3 分提示胎儿窘迫，4～7 分为胎儿可疑缺氧。 注意：上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。 （三）处理 1.急性胎儿窘迫 尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法： 2.宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产； 宫口开全，S+3 那就用产钳助产 第七节：妊娠并发症 考点 528 一、妊娠合并心脏病 1、妊娠分娩对心脏病的影响 妊娠期：血容量约增加 35%，至孕 32～34 周达高峰。妊早期心排量增加较孕前 平均增加 30%-50%。 分娩期：第一产程:每次宫缩（250-500ml）回心血量增加，心排血量增加 20%； 第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心 脏负担最重。 第三产程：胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内（500ml）血液→体循环→回心 血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降→内脏血管扩张→大量 血液流向内脏，回心血量又减少→发生心衰。 产褥期：产后 3 日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。 三个时间 2、心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠 32～34 周、分娩期（第二产程末）及产褥期最 初 3 日内。 3、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。 4．妊娠期处理 对不宜妊娠者：妊娠 12 周前行人工流产。 有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。 允许继续妊娠者，预防心衰，防止感染。 5．分娩期处理 A．心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇： 产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程 必要时阴道助产 产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。 产后立即肌注吗啡 10mg 或哌替啶（度冷丁）100mg。 若子宫收缩不佳，肌注缩宫素 10～20U。 禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。 B．心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择 期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制 输液量，以 24 小时静滴 1000ml 为宜。 考点 529 二、妊娠合并急性病毒性肝炎 （一）概述 妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高 2 倍。 妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎，并发 DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。 （二）临床表现及诊断： 1、消化道症状严重，表现：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 2、黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。 3、出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。 4、凝血功能障碍，全身出血倾向。 5、迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。 6、肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。 （三）鉴别诊断 与妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期 药物、性肝损害相鉴别。 （四）处理与预防 产科处理：妊娠早期：轻症可继续妊娠。慢性活动性肝炎治疗后终止妊娠。 中、晚期妊娠：终止妊娠.避免手术、药物对肝脏的影响。 分娩期：分娩前准备好新鲜血液 宫口开全行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。 胎肩娩出后立即静注缩宫素。 重症肝炎，经积极控制 24 小时后迅速以剖宫产终止妊娠。 产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。 不宜哺乳者，回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 （五）预防 患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好 2 年后怀孕。 夫妇双方筛查 HBsAg。 HBsAg 及 HBeAg 阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软 产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。 为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。新生儿 出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。 考点 530 三、妊娠合并糖尿病 一、实验室检查： 正常人的糖尿病：空腹血糖>7mmol／L 随机血糖>11.1mmol／L 妊娠期血糖： 1.空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L 者，可诊断为糖尿病。 2.糖筛查试验：50g 葡萄糖，5 分钟内服完，1 小时血糖≥7.8mmol／L 为糖筛查阳性； 3.葡萄糖耐量试验：空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限：空腹 5.6mmol／L，1 小时 10.3mmol／L，2 小时 8.6mmol／L，3 小时 6.7mmol／L。其中有 2 项或 2 项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于 正常值，诊断为糖耐量异常。