事故调查报告书

事故调查报告书

‎ ‎ 事故调查报告书 记录编号： ‎ 使用编号：‎ ‎ ‎ 事故名称： ‎ 事故单位： ‎ 填报单位： ‎ ‎ xxxxx 年 月 日 ‎ 一、基本情况：‎ ‎1、企业详细名称/盖章：‎ ‎2、发生事故时间： 年 月 日 点 分 ‎ ‎3、发生事故单位： 施工局（分局） 项目部 队（厂） 班 ‎4、发生事故地点：‎ ‎5、事故类别：‎ ‎6、事故性质：‎ ‎7、事故等级：‎ ‎8、本次事故伤亡者情况：死亡 人，重伤 人，轻伤 人。‎ 姓 名 性别 年龄 民族 籍 贯 工 种 本工种工龄 受过何种 安全教育 伤害程度 备注 ‎9、直接经济损失： 元 。‎ 二、工程概况及施工组织情况 三、事故经过：‎ 四、事故原因分析：‎ 五、对事故责任划分及对责任者的处理意见：‎ 六、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人：‎ 七、参加调查的单位和人员：‎ 序号 姓 名 工 作 单 位 职 务 签字人/时间 八、附件清单（包括图纸、资料、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、录象等）。‎ 项目经理签字： 安全部门主任签字： 安全管理主办人员签字：‎ 分局长签字： 安全部门主任签字： 安全管理主办人员签字：‎