重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷2

重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷2

重症医学中级资格考试【专业实践能力】-试卷 2 (总分：70 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：10，score:70 分) 患者，男性，56 岁。既往病史不详。本次因“皮肤 黄染伴乏力 10 天，神志改变 1 天”入院。查体：神 志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝 掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。【score:10 分】 (1).为明确诊断，对该患者还需做的辅助检查是 【score:2 分】 【A】肝功能 【此项为本题正确答案】 【B】凝血功能 【此项为本题正确答案】 【C】肝炎免疫 【此项为本题正确答案】 【D】头部 CT 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 CT 或 B 超 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰 竭，故上述检查对明确诊断都是必要的。 (2).如患者相关检查报告：血总胆红素 382μmol／ L，结合胆红素 230μmol／L,ALT463U／L，凝血酶原 活动度 30％，脑电图有明显的慢波，则该患者诊断 【score:2 分】 【A】急性黄疸型肝炎 【B】急性溶血性贫血 【C】急性肝衰竭 【此项为本题正确答案】 【D】高胆红素性脑病 【E】肝硬化失代偿期 本题思路：患者表现为黄疸、意识改变，血肝功能提 示胆酶分离，凝血功能异常，脑电图异常，诊断考虑 肝衰竭，患者急性起病，进展快，故考虑急性肝衰 竭。 (3).对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏 合成功能的指标有【score:2 分】 【A】凝血因子 【此项为本题正确答案】 【B】白蛋白 【此项为本题正确答案】 【C】前白蛋白 【此项为本题正确答案】 【D】乳酸脱氢酶 【E】胆碱酯酶 【此项为本题正确答案】 本题思路：目前常用的肝功能检测项目大致可分五大 类，如反映肝脏合成功能的指标有血清白蛋白、前白 蛋白、凝血因子和凝血酶原时间、脂蛋白、胆碱酯 酶、磷脂酰胆碱等；反映肝脏排泄功能的指标有血清 胆红素、血清胆汁酸、色素等；反映肝细胞损伤的指 标有血清转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸 脱氢酶、乙醇脱氢酶等；反映胆汁代谢的指标有血清 胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、γ 一谷氨 酰转移酶等；反映免疫调节功能的指标有 γ-球蛋 白、免疫球蛋白等。 (4).如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合 征，其临床变化描述错误的有【score:2 分】 【A】自发性少尿或无尿 【B】氮质血症 【C】稀释性低钠血症 【D】肾小球滤过率正常 【此项为本题正确答 案】 【E】尿蛋白＞500mg／d 【此项为本题正确答 案】 本题思路：急性肝衰竭患者易并发肾功能不全，表现 为肌酐清除率＜40ml／min，肾小球滤过率＜10ml／ min，血肌酐＞133μmol／L，稀释性低钠血症(＜ 130mmol／L)，少尿(＜400ml／d)或无尿(＜100ml／ d)，称为肝肾综合征，其尿蛋白＜500mg／d。 (5).对患者不利的治疗措施有【score:2 分】 【A】输注 15A 复方氨基酸 【此项为本题正确答 案】 【B】输血浆 【C】补充凝血因子 【D】高蛋白饮食 【此项为本题正确答案】 【E】抗生素预防感染 本题思路：肝衰竭的治疗包括：一般支持治疗如休 息，高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，纠正水、 电解质和酸碱平衡失调等；针对病因和发病机制的治 疗，如抗病毒、停用肝损害药物，促进肝细胞生长， 免疫调节等；并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、脑 水肿、感染、出血等治疗以及对上述治疗效果差的患 者可行人工肝和肝移植。上述选项除输注复方氨基酸 不利于纠正氨基酸代谢的紊乱，高蛋白饮食不利于肝 性脑病的防治外，其余都是正确的治疗措施。 患者女性，54 岁，既往有高血压病史。本次因“车 祸伤后神志不清 4 小时”住院。入院时查体：体温 39．6℃，血压 100／55mmHg，浅昏迷，双肺呼吸音 粗，可闻及少许湿啰音，心率 95 次／分，律齐，未 闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正 常，颈软，脑膜刺激征阴性。患者入院后予降温、改 善脑功能等治疗，病情稳定无恶化，但 3 天后出现胃 潴留、咖啡色胃液，继而腹胀、腹泻、肠鸣音减弱等 症状、体征。【score:6 分】 (1).引起患者胃肠道症状最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胃肠炎 【B】胰腺炎 【C】肠梗阻 【D】胃肠功能障碍 【此项为本题正确答案】 【E】脑膜炎 本题思路：患者有胃肠道动力障碍、消化吸收功能障 碍、消化道出血等表现，结合有重症创伤的基础病 变，故胃肠道症状最可能是由危重患者的胃肠功能障 碍引起。 (2).引起患者胃肠道症状的机制有【score:2 分】 【A】缺血与再灌注 【此项为本题正确答案】 【B】黏膜修复能力下降 【此项为本题正确答 案】 【C】菌群失调 【此项为本题正确答案】 【D】消化液分泌减少 【此项为本题正确答案】 【E】肠通透性增加 【此项为本题正确答案】 本题思路：当机体受到创伤、脓毒症等严重应激打击 时，为保护心、脑等重要脏器的功能，通过一系列机 制使全身血流分布再调节，造成胃肠道血供减少最 早，恢复最迟，故胃肠道功能在急性应激状况下极易 受到损伤，甚至功能衰竭。正常的胃肠道存在机械、 化学、生物、免疫这四大屏障，急性应激时可通过上 述机制使肠道屏障受损，从而导致胃肠功能衰竭的发 生。 (3).目前常用的反映肠黏膜屏障通透性测定的指标是 【score:2 分】 【A】大便常规 【B】循环 D-乳酸测定 【此项为本题正确答案】 【C】二胺氧化酶测定 【此项为本题正确答案】 【D】血浆内毒素含量测定 【E】血液内细菌移位检测 本题思路：目前常用的肠黏膜屏障功能监测如下，反 映肠黏膜屏障通透性的监测指标：二胺氧化酶(DAO) 测定、循环 D 一乳酸测定、糖分子探针比值测定(甘 露醇和乳糖探针)；反映细菌移位监测指标：血液内 细菌移位检测、外周血细菌 DNA 片段检测及血浆内毒 素含量测定等。 患者，男性，76 岁。原有高血压。因腹痛伴停止排 便排气 2 天入院。查体：急性痛苦貌，精神不振，体 温 38．5℃，呼吸 30 次／分，心率 120 次／分，血 压 100／60mmHg，双肺呼吸音略粗，无啰音，腹肌紧 张，有压痛、反跳痛，四肢活动好，无水肿。尿量减 少，3 小时 60ml。【score:6 分】 (1).针对该患者，应该进行的检查是【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】腹部穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】心电图 【此项为本题正确答案】 【E】血培养及有关的可采样本培养 【此项为本 题正确答案】 本题思路： (2).在积极检查的同时应该【score:2 分】 【A】快速输入生理盐水和代血浆 【此项为本题 正确答案】 【B】向家属交代病情发展及可能的预后 【此项 为本题正确答案】 【C】予以碳氢酶烯类抗感染 【此项为本题正确 答案】 【D】积极做好外科剖腹探查的术前准备 【此项 为本题正确答案】 【E】输入血浆 本题思路：该患者原有高血压病史，此时的血压水平 已为休克状态，结合腹部情况，感染性休克首先考 虑，主要针对革兰阴性菌感染，血浆和 5％葡萄糖液 不做为休克时常规的扩容选择。 (3).如检查结果是结肠穿孔并化脓性腹膜炎，并行手 术治疗，术后因血压低，氧饱和度低，带气管插管收 入 ICU，机械通气，心率 150 次／分，多巴胺、去甲 肾上腺素维持下血压为 100／50mmHg，氧饱和度 86％，2 小时无尿，监测 CVP 是 17mmHg，该做的处理 是【score:2 分】 【A】快速输液提高血压 【B】呼吸机以高浓度氧持续辅助通气以改善氧分 压 【C】拍胸片了解肺部情况 【此项为本题正确答 案】 【D】加用多巴酚丁胺 【此项为本题正确答案】 【E】行 CRRT 治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：这时的 CVP 已高，再快速输液可能会致肺 水肿加重，所以只能行 CRRT 治疗，以维持水平衡及 炎症介质的清除；CVP 高而血压仍低，考虑心功能有 异常，加用多巴酚丁胺，以提高心排出量，并可使肾 有效滤过压升高；低剂量的激素可选择，但不主张冲 击量。 患者，男性，48 岁。有饮酒史，全腹痛 3 天，伴停 止排气排便。查体：急性痛苦貌，呼吸 28 次／分， 心率 120 次／分，血压 90／70mmHg，鼻导管给氧下 氧饱和度为 91％，双肺呼吸音偏粗，无啰音，腹 胀，全腹压痛及反跳痛。2 小时无尿。实验室检查结 果示白细胞 20×10 9 ／L，血小板 15×10 9 ／L，血 淀粉酶 10 9 U／dl，PT26 秒，黄疸指数正常，血肌 酐 305μmoL／L。腹部 CT 示腹腔少量积液。 【score:6 分】 (1).针对患者，以下处理不正确的是【score:2 分】 【A】快速建立输液通道 【B】备血，输血 【此项为本题正确答案】 【C】马上剖腹探查 【此项为本题正确答案】 【D】BiPAP 呼吸机辅助通气 【此项为本题正确 答案】 【E】预防应用抗生素 【此项为本题正确答案】 本题思路：备血、输血要掌握好指征；剖腹探查术要 准备血小板，且纠正凝血功能后进行；无创呼吸机不 适合有腹部外科疾病的患者；已有休克，并考虑是感 染导致的就不是预防应用抗生素，而是治疗，应选择 广覆盖、强有力的抗生素。 (2).腹腔穿刺液混浊，常规检查示淀粉酶 200U／ dl，需要考虑的诊断是【score:2 分】 【A】急性重症胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性胃肠穿孔 【此项为本题正确答案】 【C】急性肠坏死 【此项为本题正确答案】 【D】急性阑尾炎伴穿孔 【此项为本题正确答 案】 【E】急性胆囊胆石症伴穿孔 本题思路：一般轻型胰腺炎不导致多脏器功能障碍。 胆囊疾病一般不伴有停止排便排气，其他几种均有可 能致肠麻痹。 (3).经积极准备后行剖腹探查，发现为回肠节段坏 死，行肠坏死切除吻合术，术后尿量明显增多，但血 压仍需大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素维持，这时的 治疗应【score:2 分】 【A】加强抗生素治疗 【此项为本题正确答案】 【B】床旁血流动力学监测 【此项为本题正确答 案】 【C】维持血糖值在 4．2～6．1mmol／L 【D】可加用肾上腺素维持 【E】监测血乳酸 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症患者的血糖维持在 8．3mmol／L 左右 即可，不要求太低，报道太低的血糖值使死亡率反而 增高；肾上腺素不提倡一线使用，但必要时可加用， 激素应在扩容足量后使用，CVP 仍低，不主张用。 患者，男性，52 岁。于 2006 年 9 月 26 日因“黑便 5 小时”入院。患者既往有肝炎、肝硬化病史 5 年，于 2005 年 3 月、11 月及 2006 年 4 月因肝硬化腹水”先 后 3 次住院，病情好转出院，出院后一直服用保肝药 物。本次入院前自觉乏力症状加重，恶心、来吐，排 暗红色血便 4 次，量约 1600ml。入院后查体：贫血 貌，血压 66／31mmHg(1mmHg=0．133kPa)，全身皮肤 黏膜及巩膜中度黄染，心肺未见异常，肝肋下未触 及，脾左肋下 7cm，移动性浊音阴性，双下肢无水 肿。实验室检查：血红蛋白 63g／L，血小板 (PLT)50×10 9 ／L，总胆红素 68μmol／L，结合胆 红素 19μmol／L，丙氨酸转氨酶(ALT)65U／L，天冬 氨酸转氨酶(AST)85U／L，凝血酶原时间(PT)20 秒， 凝血酶原活动度(PT)0．41，血钠 127mmol／L。 【score:8 分】 (1).患者初步诊断可能有【score:2 分】 【A】肝炎后肝硬化失代偿期 【此项为本题正确 答案】 【B】上消化道出血 【此项为本题正确答案】 【C】原发性肝癌 【D】继发性血小板减少症 【此项为本题正确答 案】 【E】电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).住院第 4 天复查：PT 和 PTA2 分钟不凝(9 月 29 日～10 月 12 日期间 5 次监测)，监测血小板呈进行 性下降(血小板最低达 17×10 9 ／L)，部分凝血酶原 时间(AFIT)115 秒，D-二聚体 1I2mg／L(正常值 0～ 0．3mg／L)，纤维蛋白原 1．1g／L(正常值 2．0～ 4．0g／L)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)＞50g／ L(正常值 5～10mg／L)。根据上述表述，患者合并有 【score:2 分】 【A】特发性血小板减少性紫癜 【B】弥散性血管内凝血 【此项为本题正确答 案】 【C】骨髓异常增生综合征 【D】自身免疫性溶血性贫血 【E】微血管损伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者检测指标符合弥散性血管内凝血 (DIC)。在 DIC 存在的机体损伤方面，目前强调微血 管损伤在引发 DIC 中的重要性，而不仅仅局限于凝血 系统。 (3).PT(凝血酶原时间)延长可见于【score:2 分】 【A】先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ、X 缺乏 【此项为本 题正确答案】 【B】无纤维蛋白原血症 【此项为本题正确答 案】 【C】DIC 【此项为本题正确答案】 【D】胆汁淤积性黄疸 【此项为本题正确答案】 【E】血循环中有抗凝物质或口服避孕药 【此项 为本题正确答案】 本题思路： (4).对该患者进行治疗的措施 不恰当 的是 【score:2 分】 【A】补充血浆、血小板、凝血因子 【B】生长抑素 【C】氨甲苯酸 【此项为本题正确答案】 【D】羟乙基淀粉 【E】6 一氨基己酸 【此项为本题正确答案】 本题思路：关于 DIC 的治疗，在消耗性凝血为主要表 现时，不主张进行抗纤溶治疗。 患者女性，49 岁，因“怕热、消瘦、手颤 16 年，心 悸、胸闷、恶心、呕吐 1 个月，加重 3 日”入院。16 年前患者无明显诱因下出现怕热多汗、消瘦、手颤， 体重下降 10kg，于外院查甲状腺功能诊断为“甲状 腺功能亢进(甲亢)”，间断甲巯咪唑(他巴唑)治疗 (剂量约 15mg／d)，症状缓解，同时于外院行放射性 碘治疗，停用甲巯咪唑。入院前 1 个月，患者心悸、 胸闷、恶心、呕吐，遂来急诊测 FT 3 ＞30．8pmol／ L(3．5—6．5pmol／L)，FT 4 ＞154．8pmol／ L(11．5～23．5pmol／L)，sTSH0．1μIU／ ml(0．3—5．0μIU／ml)，谷丙转氨酶 85U／L(5— 40U／L)，总胆红素 24．6lunol(3．4—20μmol／ L)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)(一)，甲状腺刺激抗 体(+)。凝血功能：D 一二聚体 1400μg／L(0 一 300μg／L)，凝血酶原时间(PT)54．9 秒(10 一 15 秒)，活化部分凝血活酶时间(APTT)43．8 秒(24—40 秒)，凝血酶原时间国际标准化比值 (PTINR)5．94(0．8—1．5)，纤维蛋白原 (FIB)57．4m．g／dl(180～400mg／dl)，第八因子 (FⅧ)：C179．1％(80％一 150％)。心电监护示快速 心房颤动，心率 140 次／分。X 线胸片：右肺尖区结 节状致密影，心脏增大，左肺纹理增多。胸部 CT： 双肺未见确切异常，甲状腺体积增大，主肺动脉增 宽，心影增大。超声心动图(UCG)：左心房增大，二 尖瓣反流。【score:6 分】 (1).根据病史与相关检查，该患者患有【score:2 分】 【A】Graves 病 【此项为本题正确答案】 【B】甲亢危象 【此项为本题正确答案】 【C】甲亢心脏病，快速心房颤动 【此项为本题 正确答案】 【D】肝损害 【此项为本题正确答案】 【E】弥散性血管内凝血(DIC)障碍 【此项为本题 正确答案】 本题思路：患者无突发重度呼吸困难，胸部影像学改 变不符合急性左心功能不全。 (2).目前对该患者进行的治疗措施不合适的有 【score:2 分】 【A】甲泼尼龙 【B】丙硫氧嘧啶 【C】静脉注射毛花苷丙 【D】输新鲜血浆 【E】氨甲苯酸或 6-氨基己酸 【此项为本题正确 答案】 本题思路：关于 DIC 的治疗，在消耗性凝血为主要表 现时，不主张进行抗纤溶治疗。 (3).下列情况可以延缓或防止血液标本凝固的是 【score:2 分】 【A】血液中加入少量肝素 【此项为本题正确答 案】 【B】血液中加入少量生理盐水 【C】血液中加入双香豆素 【D】血液中加入枸橼酸钠 【此项为本题正确答 案】 【E】血液中加入草酸钾 【此项为本题正确答 案】 本题思路：香豆素类为口服抗凝药，经口服参与体内 代谢才发挥抗凝作用。 患者，女性，75 岁。因“活动后胸闷、气促 15 年， 加重 1 个月”入院。外院拟“慢性阻塞性肺疾病急性 加重，肺部感染”予头孢哌酮．舒巴坦钠(舒普深)抗 感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培 养检出“白假丝酵母菌，烟曲菌”，胸部 CT 示双肺 多发病变，转本院进一步治疗。【score:6 分】 (1).关于抗真菌治疗，下列观点对的是【score:2 分】 【A】临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治 疗 【此项为本题正确答案】 【B】抗真菌治疗首选氟康唑类药物 【C】临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治 疗 【此项为本题正确答案】 【D】临床诊断真菌感染，需行抢先治疗 【此项 为本题正确答案】 【E】根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防 性抗真菌药物 本题思路：临床诊断真菌感染需具备至少 1 项宿主危 险因素，具有可能感染部位的 1 项主要或 2 项次要临 床特征，并同时具备至少 1 项微生物学检查的阳性结 果。患者同时满足 3 项条件，故可临床诊断。临床诊 断的真菌感染需行抢先治疗；确诊真菌感染需获得深 部组织感染的依据或血培养阳性；抗真菌治疗药物选 择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床 病情和患者耐受性等因素后选定；对于确诊的真菌感 染，疗程超过 4～6 周。 (2).根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等 因素，拟选用的抗真菌药物是【score:2 分】 【A】氟康唑 【B】伊曲康唑 【此项为本题正确答案】 【C】两性霉素 B 【D】卡泊芬净 【E】伏立康唑 本题思路：临床抗真菌药可分为多烯类、吡咯类和棘 白菌素类。根据患者痰培养结果为烟曲菌，结合抗真 菌药物的安全性和性价比，故选用伊曲康唑。氟康唑 对念珠菌有效；两性霉素 B 副作用太大；卡泊芬净和 伏立康唑价格昂贵。 (3).患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺 部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步的处 理是【score:2 分】 【A】如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药 物 【此项为本题正确答案】 【B】立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够 疗程 【C】加强抗感染治疗 【此项为本题正确答案】 【D】如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予 保肝治疗 【此项为本题正确答案】 【E】联合抗真菌药，观察疗效 本题思路：患者经治疗后，出现转氨酶升高，仍有咳 嗽、咳痰，考虑感染未控制或继发细菌感染，需进一 步行痰培养指导治疗，可加强抗感染治疗观察疗效； 转氨酶升高与抗真菌药副作用有关，如轻度升高，可 加用保肝药物绩续观察；如肝功能损害加重，必须及 时更换抗真菌药，同时加强保肝治疗。患者真菌感染 未控制，不宜盲目停抗真菌药，临床一般也不联合使 用抗真菌药。 患者，男性，65 岁。因“发热 3 天伴食欲减退 1 天”就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血 糖控制不佳。查体：血压 120／68mmHg，心肺无特 殊，左脚躅趾甲沟部红肿破溃。血常规：白细胞计数 25×10 9 ／L，中性粒细胞为 92％。【score:8 分】 (1).该患者的初步诊断考虑是【score:2 分】 【A】左 趾甲沟炎 【此项为本题正确答案】 【B】2 型糖尿病 【此项为本题正确答案】 【C】左 趾坏疽 【D】左侧小腿丹毒 【E】左小腿蜂窝织炎 本题思路：患者有糖尿病基础，出现甲沟炎，但未见 坏疽，小腿未见病变累及，血压正常，尚无休克。 (2).患者入院后体温 39．3℃，查血糖 16mmol／L， 尿常规示尿糖(++++)，尿酮体(+)，该患者的治疗措 施包括【score:2 分】 【A】大剂量青霉素 【此项为本题正确答案】 【B】左 趾切开引流 【此项为本题正确答案】 【C】激素 【D】退热剂 【此项为本题正确答案】 【E】胰岛素控制血糖 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者左 趾红肿破溃，可切开引流处理感 染灶，之后需使用抗生素，考虑以革兰阳性菌引起感 染可能性大，可选用大剂量青霉素。而对于糖尿病患 者，平时血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用 胰岛素的指征。另外患者高热，需使用退热药对症治 疗。 (3).患者经上述处理 2 天后体温仍升高，进食量少， 感明显乏力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降， 血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并 【score:2 分】 【A】糖尿病酮症酸中毒 【此项为本题正确答 案】 【B】DIC 【C】感染性休克 【此项为本题正确答案】 【D】多器官功能障碍综合征 【此项为本题正确 答案】 【E】肾功能不全 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者有糖尿病痛史，本次在感染应激下出 现进食减少、乏力，深大呼吸，首先考虑出现糖尿病 急性并发症——酮症酸中毒；患者有明确感染灶，现 出现血压降低，首先考虑感染性休克；血小板计数降 低为重症感染所致，目前无明显出血倾向，暂不考虑 DIC，但需进一步检查；患者尿量减少，在血压降低 时常可合并肾功能不全，结合患者有休克、血小板降 低、肾功能不全，存在多器官功能障碍综合征。 (4).患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体 细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是【score:2 分】 【A】阿米卡星(丁胺卡那霉素) 【B】环丙沙星 【C】亚胺培南 【D】万古霉素 【E】替考拉宁 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者明确为革兰阳性菌引起的感染性休 克，结合有肾功能不全，首选对肾功能影响少的替考 拉宁。 患者，女性，83 岁。因“反复发热、咳嗽、咳痰 1 周，呼吸困难 3 天”入院。鼻导管吸氧 SaO 2 ＜ 80％，行气管插管，呼吸机辅助通气。查体：端坐 位，大汗淋漓，可见三凹征，心率 153 次／分，呼吸 42 次／分，双肺呼吸音尚对称，可闻及哮鸣音。予 氨茶碱治疗有所解。血气分析：PaO 2 52mmHg，PaCO 2 45mmHg，D-二聚体 8．5mg／L。【score:6 分】 (1).该患者可能的诊断有【score:2 分】 【A】慢性阻塞性肺疾病急性加重 【此项为本题 正确答案】 【B】心源性哮喘 【此项为本题正确答案】 【C】重症哮喘 【此项为本题正确答案】 【D】急性肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【E】支气管肺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者双肺呼吸音尚对称，气胸暂不考虑。 余选择项均有可能。 (2).追问病史，患者原有哮喘发作史，结合影像学检 查，患者诊断考虑重症哮喘，其中可以解除气道痉挛 的药物有【score:2 分】 【A】沙丁胺醇 【此项为本题正确答案】 【B】非诺特罗 【此项为本题正确答案】 【C】异丙托溴铵(爱全乐) 【此项为本题正确答 案】 【D】氢化可的松 【此项为本题正确答案】 【E】曲尼司特 本题思路：曲尼司特为抗变态反应药物，稳定肥大细 胞和嗜酸性粒细胞的细胞膜。阻止脱颗粒，从而抑制 组胺等过敏物质的释放。 (3).治疗哮喘可选用多种不同机制药物合用，下列作 用机制不正确的是【score:2 分】 【A】β-肾上腺素受体激动剂，激活腺苷环化酶， 使细胞内环磷酸酰胺增加 【B】抗胆碱药，阻断节后迷走神经通路，降低迷 走神经兴奋性，舒张支气管，并减少痰液分泌 【C】茶碱类，抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环磷 酸酰胺浓度 【D】扎鲁司特，脱敏作用 【此项为本题正确答 案】 【E】糖皮质激素，抑制炎症反应 本题思路： 患者，男性，65 岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息 10 年，痰量增加、气促加重 3 天”收入院。查体：心率 100 次／分，呼吸 26 次／分，双肺可闻及广泛哮鸣 音和肺底湿啰音，各心瓣膜区未闻及杂音，双下肢有 水肿。血气分析：pH7．30，PaO 2 53mmHg，PaCO 2 59mmHg。【score:8 分】 (1).患者诊断为【score:2 分】 【A】慢性阻塞性肺疾病急性加重 【此项为本题 正确答案】 【B】心源性哮喘 【C】重症哮喘 【D】急性肺栓塞 【E】肺部感染 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).患者的治疗【score:2 分】 【A】低流量持续给氧 【此项为本题正确答案】 【B】使用抗生素 【此项为本题正确答案】 【C】静滴茶碱类药物 【此项为本题正确答案】 【D】雾化吸入皮质激素类药物 【此项为本题正 确答案】 【E】使用祛痰药物 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性阻塞性肺疾病急性加重慎用镇静药 物。 (3).患者一般通气无法改善低氧状态和呼吸困难，需 要无创正压通气的条件是【score:2 分】 【A】中至重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并 出现胸腹矛盾运动 【此项为本题正确答案】 【B】患者痰液黏稠并且量多 【C】中至重度酸中毒(pH7．30 一 7．40)和高碳酸 血症(PaCO 2 45～60mmHg) 【此项为本题正确答 案】 【D】呼吸频率＞25 次／分 【此项为本题正确答 案】 【E】意识模糊 本题思路：AECOPD 患者，至少符合 A、C、D 中 2 项 才是无创正压通气的适应证。 (4).在积极药物和无创正压通气下，患者呼吸衰竭仍 进行性恶化，需要有创机械通气的指征有【score:2 分】 【A】酸中毒(pH7．30 一 7．40) 【B】PaCO 2 45—60mmHg 【C】呼吸频率＞25 次／分 【D】PaCO 2 ＞60mmHg 【此项为本题正确答案】 【E】严重呼吸困难，胸腹矛盾呼吸 【此项为本 题正确答案】 本题思路：有创通气指征为：①严重呼吸困难，出现 胸腹矛盾呼吸；②严重的呼吸性酸中毒(pH＜ 7．25)；③PaCO 2 ＞60mmHg；④呼吸频率＞35 次／ 分；⑤呼吸抑制；⑥意识障碍等。