临床执业医师（内分泌系统）-试卷25

临床执业医师（内分泌系统）-试卷25

临床执业医师【内分泌系统】-试卷 25 (总分：54 分，做题时间：90 分钟) 一、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．血压升高，心率加快 B．血压降低，心率加快 C．血压升高，心率减慢 D．血压降低，心率减慢 E．血压和心率均不变【score:4 分】 (1).成人失血 1 000 ml 时【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).肾上腺髓质激素大量释放时【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：考查失血及肾上腺髓质激素释放时的临床 表现。成人失血 1000 ml 时，由于循环血量降低，心 率增快无法代偿，使得血压降低。肾上腺髓质激素大 量释放，儿茶酚胺作用于中枢神经系统，提高其兴奋 性，使机体处于警觉状态，反应灵敏；呼吸加强加 快，肺通气量增加；心跳加快，心缩力增强，心排血 量增加。血压升高，血液循环加快，内脏血管收缩， 骨骼肌血管舒张同时血流量增多，全身血液重新分 配，以利于应激时重要器官得到更多的血液供应。故 而血压增高，心率加快。 二、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 1.女，31 岁，2 年前分娩时发生出血性休克，至今无 月经。目前畏寒、嗜睡、性欲低下。妇科检查提示子 宫明显小于正常。引起该患者闭经的病变部位在 【score:2 分】 【A】甲状腺 【B】子宫 【C】卵巢 【D】垂体 【此项为本题正确答案】 【E】下丘脑 本题思路：产后大出血、休克可以引起 Sheehan 综合 征，造成卵巢功能减退、子宫萎缩，表现为消瘦、乏 力、脱发、畏寒、性欲减退，继发性闭经。 2.男，30 岁，患甲状腺功能亢进症，突然出现双下 肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。 血钾测定 2．3 mmol／L，最可能是下列哪种情况 【score:2 分】 【A】慢性甲亢性肌病 【B】周期性瘫痪 【此项为本题正确答案】 【C】周围神经炎 【D】重症肌无力 【E】癔症 本题思路：周期性瘫痪的特点：多见于青年男性，发 病诱因多为过度劳累、饱餐、寒冷等。多在夜间发 病，呈四肢弛缓性瘫痪，很少侵犯呼吸肌。多数周期 性瘫痪原因不明，部分患者有家族史。伴发甲状腺功 能亢进、肾病或其他代谢性疾病的则为继发性周期性 瘫痪。发作时血钾降低，但尿钾不多，可能由于钾转 移至肝及肌细胞内所致。患者为青年男性，有甲状腺 功能亢进病史，发病时出现肌无力，血钾降低，应考 虑为周期性瘫痪。 3.女，37 岁。查体发现甲状腺Ⅱ度大、质地中等硬 度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患 者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便 秘、体重增加等表现，血检髓、T4 及 TSH 正常。 TPO—AB 及 TG—AB 显著升高。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】甲状腺癌 【B】亚急性甲状腺炎 【C】慢性淋巴性甲状腺炎 【D】结节性甲状腺肿 【E】甲状腺腺瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：甲状腺癌质地硬而固定、表面不平，可有 颈浅表淋巴结肿大。亚急性甲状腺炎甲状腺肿大，触 痛明显，甲亢表现，血 T3、T4 增高。慢性淋巴性甲 状腺炎双侧对称肿大、质硬、表面光滑，多伴甲状腺 功能减退。结节性甲状腺肿对称，弥漫性肿大伴结 节，表面光滑，质软。甲状腺腺瘤常单发，稍硬，表 面光滑，无压痛，常无明显症状，TPO-AB 及 TG-AB 可显著升高。 4.男性，40 岁。因肥胖、头晕、无力 2 年半入院。 查体：BP180／120 mmHg，身高 170 cm，体重 85kg， BMl29．4，向心性肥胖，满月脸，多血质。“水牛 背”，皮肤有痤疮，腹壁有粗大紫纹。对确定诊断最 有意义的检查结果是 【score:2 分】 【A】血促肾上腺皮质激素水平增高 【B】血浆皮质醇水平增高 【C】尿促肾上腺皮质激素水平增高 【D】尿游离皮质醇增高 【E】小剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇量不受抑 制 【此项为本题正确答案】 本题思路：皮质醇增多症主要表现为向心性肥胖、满 月脸，多血质，高血压常见。皮肤有感染。皮质醇分 泌增多，失去昼夜分泌规律，且不能被小剂量地塞米 松抑制。 5.男，59 岁。2 型糖尿病 12 年，口服降血糖药物治 疗，空腹血糖 5．6 mmol／L，餐后 2 小时血糖 14．6mmol／L，糖化血红蛋白 7．6％。3 年前眼底检 查可见微血管瘤和出血。近 2 个月来视力明显减退， 眼底检查可见新生血管和玻璃体出血。目前糖尿病视 网膜病变已进展为 【score:2 分】 【A】Ⅱ期 【B】Ⅲ期 【C】Ⅳ期 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅴ期 【E】Ⅵ期 本题思路：糖尿病视网膜病变Ⅰ期：微血管瘤，出血 Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉 絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血； Ⅴ期极化物增生；Ⅵ期继发性视网膜脱落、失明。患 者眼底检查可见新生血管和玻璃体出血。 6.男，45 岁，身高 171 cm，体重 85 kg，口服葡萄 糖耐量试验血糖结果：空腹 6．7 mmol／L，1 小时 9．8mmol／L。2 小时 7．0 mmol／L 【score:2 分】 【A】正常曲线 【B】空腹血糖受损 【此项为本题正确答案】 【C】糖耐量低 【D】1 型糖尿病 【E】2 型糖尿病 本题思路：除糖尿病诊断外，尚有空腹血糖受损及糖 耐量异常两种状态。糖耐量异常(IGT)是指 OGTT 试验 2h 后的血糖水平升高，超过正常的 7．8 mmol／L， 但仍未达到 11．1 mmol／L 的糖尿病诊断标准。这些 患者称为葡萄糖耐量异常。空腹血糖受损(IFC)相应 的就是指空腹血糖升高，也未达到糖尿病的诊断标 准，即空腹血糖在 6．2～7．0mmol／L 之间。患者空 腹血糖受损，但 2 h 血糖未及 7．8 mmol／L，故应 首先考虑空腹血糖受损诊断。 三、 A3/A4 型题(总题数：2，score:8 分) 女，26 岁。产后面色变红、肥胖 1 年半，乏力、头 痛加重半年，并口渴、多饮，夜间尿量达 1 700 ml、比白天多。查体：血压 180／126 mmHg，脉率 104 次／分，向心性肥胖，面色红黑。有痤疮，皮肤 薄、乳晕及指关节伸侧色较深，腹壁、胭窝及腋窝周 围有紫纹，双下肢有指凹性水肿。【score:4 分】 (1).对诊断最有提示意义的是血中【score:2 分】 【A】血脂↑ 【B】血糖↑ 【C】醛固酮↑ 【D】皮质醇↑ 【此项为本题正确答案】 【E】儿茶酚胺↑ 本题思路：皮质醇增多症临床主要表现在脂、糖、蛋 白质代谢紊乱及高血压，高血压通常为持续性，收缩 压和舒张压均有中度升高。脂代谢紊乱脂肪合成增加 并重新分布，出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、球 形腹等，但四肢瘦小。蛋白质分解增加、合成减少， 毛细血管脆性增加；皮肤弹性纤维断裂，会出现生长 停滞、皮肤菲薄、瘀斑、紫纹(腹、股、臀、腋窝、 胭窝周围等)、肌肉萎缩、疲乏无力、组织修复能力 差、骨质疏松、自发性骨折、佝偻等。患者目前临床 表现符合皮质醇增多症，对诊断具有提示意义的是血 中皮质醇增高。 (2).为明确诊断应选择【score:2 分】 【A】ACTH 兴奋试验 【B】小剂量地塞米松抑制试验 【此项为本题正 确答案】 【C】糖耐量试验 【D】螺内脂(安体舒通)试验 【E】24 小时尿儿茶酚胺测定 本题思路：地塞米松是人工合成的糖皮质激素中生物 作用最强的激素之一，仅需要很小的量即能达到与天 然皮质醇相似的作用，因其量小，分布在血中浓度很 低，难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定 自身皮质醇分泌量无影响。故可利用小剂量地塞米松 抑制试验诊断皮质醇增多症。试验方法是口服地塞米 松 0．5 mg，1 次／6 h，共 2 天。于服药前及服药第 二天留 24 h 尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第 三日晨 8 时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。服 药后尿游离皮质醇应抑制到＜69 nmol／24 h．血皮 质醇应＜82．8 nmol／h。如血皮质醇、尿游离皮质 醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。 男性，78 岁，因腹泻 5 天，昏睡 4 小时来急诊。既 往高血压病史 35 年，无糖尿病史。查体：血压 90／ 50 mmHg，意识朦胧，检查时手足乱动，配合欠佳， 皮肤弹性差，心率 106 次／分，呼吸 22 次／分，两 肺未闻及干、湿啰音。腹软，肝脾未扪及，双下肢胫 前轻度可凹性水肿，血尿素氮 18 mmol／L，血肌酐 168μmol／L，尿糖(++++)，尿酮(+)，尿蛋白(+)。 【score:4 分】 (1).首先应考虑的诊断是【score:2 分】 【A】糖尿病。肾病尿毒症昏迷 【B】糖尿病并发脑出血 【C】高渗性非酮症糖尿病昏迷 【此项为本题正 确答案】 【D】糖尿病酮症酸中毒 【E】糖尿病并发感染性休克 本题思路：无糖尿病史可排除 A、B、D、E。高渗性 非酮症糖尿病昏迷多发生于老年人，常无糖尿病史， 常有感染、呕吐、腹泻等病史。起病较慢，血压下 降，血糖显著升高，一般大于 33．3 mmol／L。 (2).除测定血糖外还应优先选择的急诊检查是 【score:2 分】 【A】电解质 【此项为本题正确答案】 【B】颅脑 CT 或 MRI 【C】24 小时尿蛋白定量 【D】血酮体定量 【E】便常规和细菌培养 本题思路：因本病起病较慢，常有感染、呕吐、腹泻 等病史，往往伴有水、电解质紊乱。严重的水、电解 质紊乱往往会加重病情。 四、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 7.中枢性尿崩症减少尿量的首选治疗是 【score:2 分】 【A】加压素水剂长期替代 【B】每天肌肉注射油剂鞣酸加压素 【C】口服去氨加压素替代 【此项为本题正确答 案】 【D】加压素水剂与双氢克尿噻合用 【E】非激素类抗利尿药物 本题思路：去氨加压素增加了抗利尿作用而缩血管作 用只有 AVP 的 1／400，抗利尿与升压作用之比为 4000：1，作用时间达 12～24 h，是目前最理想的抗 利尿剂。 8.偏盲性视野缺损最常见于 【score:2 分】 【A】糖尿病性视神经乳头水肿 【B】GrAVES 病浸润性突眼 【C】嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血 【D】垂体腺瘤鞍上发展 【此项为本题正确答 案】 【E】希恩(Sheehan)综合征垂体梗死 本题思路：早期垂体腺瘤常无视力、视野障碍。如肿 瘤长大，向上伸展，压迫视交叉，则出现视野缺损， 外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。以后病 变增大，压迫较重，则白视野也受影响，渐渐缺损可 扩大至双颞侧偏盲。A、C 选项所致的视野缺损不是 偏盲。B、E 选项多不引起视野缺损。 9.下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减 退症的是 【score:2 分】 【A】TSH 【此项为本题正确答案】 【B】TT3 【C】TT4 【D】FT3 【E】FTn 本题思路：原发性甲状腺功能减退症血清 T4、T3 值 可降低，也可正常，而血清 TSH 多升高，血清 TSH 水 平在 TRH 兴奋剂试验后，反应比正常人高。继发性甲 状腺功能减退症则是由于垂体或下丘脑疾病致 TSH 生 成减少。 10.甲状腺癌最常见的病理类型是 【score:2 分】 【A】乳头状癌 【此项为本题正确答案】 【B】滤泡状癌 【C】乳头状癌合并滤泡状癌 【D】髓样癌 【E】未分化癌 本题思路：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约 占全身恶性肿瘤的 1％。甲状腺癌的病理类型分为： 乳头状癌，约占成人甲状腺癌的 60％和儿童甲状腺 癌的全部；滤泡状癌约占 20％；髓样癌约占 7％；未 分化癌约占 15％。 11.甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少 降至 【score:2 分】 【A】+10％以下 【B】+20％以下 【此项为本题正确答案】 【C】+25％以下 【D】+30％以下 【E】+35％以下 本题思路：甲亢手术前必须通过服用碘剂和(或)硫氧 嘧啶类药物使甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳 定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90 次／分，基础 代谢率＜+20％)，才能进行手术。另外还有一般准 备、术前检查等。 12.与甲状腺髓样癌有关的激素是 【score:2 分】 【A】甲状腺素 【B】促甲状腺素 【C】降钙素 【此项为本题正确答案】 【D】促甲状腺激素释放激素 【E】胰高血糖素 本题思路：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细 胞(C 细胞)，属于 APUD 瘤，可以分泌降钙素。甲状 腺素由甲状腺滤泡上皮细胞分泌；促甲状腺素由腺垂 体分泌，作用于甲状腺滤泡上皮细胞分泌；促甲状腺 激素释放激素由下丘脑分泌，作用于腺垂体；胰高血 糖素由胰岛 A 细胞分泌。 13.根治甲亢合并的低钾性周期性瘫痪最重要的措施 是 【score:2 分】 【A】抗凝治疗 【B】大剂量普萘洛尔(心得安) 【C】持续补充钾盐 【此项为本题正确答案】 【D】核素 131 I 治疗甲亢 【E】甲巯咪唑治疗甲亢 本题思路：甲亢合并低钾性周期性瘫痪，主要是由于 缺钾所致，诱因多包括剧烈运动、高糖饮食等。病变 主要累及下肢，呈自限性，甲亢控制后可自愈。治疗 主要为补钾。 14.甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为 【score:2 分】 【A】降低血钙浓度，升高血磷浓度 【B】升高血钙浓度，降低血磷浓度 【此项为本 题正确答案】 【C】升高血钙浓度，不影响血磷浓度 【D】降低血钙浓度，不影响血磷浓度 【E】升高血钙、血磷浓度 本题思路：考核甲状旁腺素的作用，其具有升高血钙 浓度，降低血磷浓度的功能。 15.肾上腺皮质肿瘤引起的库欣综合征与库欣病鉴 别。最有意义的实验检查是 【score:2 分】 【A】血皮质醇昼夜节律 【B】24 小时尿 17-羟类固醇 【C】过夜地塞米松抑制试验 【D】小剂量地塞米松抑制试验 【E】大剂量地塞米松抑制试验 【此项为本题正 确答案】 本题思路：大剂量地塞米松抑制试验对于库欣病来 说，多数是可以被抑制的，少数不能被抑制；而对于 肾上腺皮质肿瘤引起的库欣综合征，大剂量地塞米松 抑制试验是不能被抑制的。二者血皮质醇昼夜节律均 紊乱，24 h 尿 17-羟类固醇均升高，过夜地塞米松抑 制试验和小剂量地塞米松抑制试验均不能被抑制。 16.糖尿病病人最基础的治疗措施是 【score:2 分】 【A】饮食治疗 【此项为本题正确答案】 【B】适当体育锻炼 【C】双胍类降血糖药 【D】磺脲类降血糖药 【E】胰岛素 本题思路：饮食治疗是糖尿病一项重要的基础治疗措 施。对 1 型糖尿病患者来说，在合适的总热量、食物 成分、规则的餐饮安排等基础上配合胰岛素的治疗有 利于控制高血糖和防止低血糖的发生。对 2 型糖尿病 患者，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗有助于减轻 体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压等情况。 17.双胍类降血糖药物的降糖作用机制是 【score:2 分】 【A】抑制肝糖原的分解 【此项为本题正确答 案】 【B】增加基础胰岛素的分泌量 【C】改变餐时胰岛素的分泌模式 【D】延缓肠道碳水化合物的吸收 【E】激活过氧化物酶增殖体活化因子受体 本题思路：双胍类降血糖药物的降糖作用机制为促进 外周组织利用葡萄糖，抑制糖异生和糖原分解。磺脲 类药物的降糖作用机制为增加基础胰岛素的分泌量。 18.以下治理痛风的药物中，能抑制尿酸生成的是 【score:2 分】 【A】丙磺舒 【B】别嘌醇 【此项为本题正确答案】 【C】秋水仙碱 【D】泼尼松龙 【E】双氯酚酸 本题思路：临床中常用别嘌呤醇治疗痛风，机制为别 嘌呤醇是次黄嘌呤类似物，能竞争性抑制黄嘌呤氧化 酶，从而抑制尿酸的生成。 19.低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首 先考虑缺乏 【score:2 分】 【A】镁 【此项为本题正确答案】 【B】磷 【C】钠 【D】氯 【E】钙 本题思路：低镁、低钙、低磷、低钾四者症状有诸多 相似之处，临床上也确实相互掩盖。钙和磷的血浓度 呈负相关，镁和钾的血浓度呈正相关。所以低钾的患 者血钾浓度纠正后，症状仍未缓解，应怀疑低镁血症 的存在，可行镁负荷试验。 20.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是 【score:2 分】 【A】原发性缺水 【B】低渗性缺水 【C】等渗性缺水 【此项为本题正确答案】 【D】高渗性缺水 【E】水过多 本题思路：等渗性失水又称急性失水、混合性失水， 原因常见于消化液的急性丧失、体液丧失在感染区或 软组织内，这种情况在外科很常见，所以这种缺水是 外科病人最易发生的缺水类型。低渗性缺水又称慢性 缺水、继发性缺水。高渗性缺水又称原发性缺水。水 中毒又称稀释性低血钠。 21.酸中毒时，组织缺氧改善的主要机制是 【score:2 分】 【A】组织利用氧的能力增强 【B】促进了氧在肺部的弥散 【C】血红蛋白携氧能力增强 【D】血红蛋白释放氧能力增加 【此项为本题正 确答案】 【E】改善了组织的灌注 本题思路：酸中毒时氧解离曲线右移，血红蛋白释放 氧能力增加。酸中毒时组织利用氧的能力减弱。